内科部营养管理患者信息登记表（联络员使用）
填写说明：
本表由各科室营养管理联络员填写，涉及数据可从HIS系统、检验报告中抄录。每例患者累计填写时间约10-15分钟。建议各联络员每月至少完成
10-15例
核心病种患者的完整登记。
1. 科室
消化内科
血液内科
肾内科
心血管内科
呼吸与危重症医学科
内分泌代谢科
风湿免疫科
老年综合科
全科医学科
感染科
神经内科
血透中心
中医皮肤科
2. 姓名
3. 住院号
4. 性别
男
女
5. 年龄
6. 入院日期
7. 出院日期
8. 主要诊断
9. 合并症
高血压
糖尿病
冠心病
慢性肾病
慢性肝病
COPD
肿瘤
10. 其他合并症
11. 登记人（联络员）姓名
12. NRS 2002评分
≥3分（存在营养风险）
<3分（无营养风险）
13. 住院期间是否进行NRS 2002复评
是
否
14. NRS≥3分是否通知主管医师
是
否
15. 通知主管医师时间
16. 是否申请营养科会诊
是
否
17. 申请营养科会诊时间
18. GLIM营养不良诊断（详见下发的附件3）
无
轻中度
重度
19. 入院体重（Kg）
20. 入院BMI
21. 入院白蛋白
22. 入院前白蛋白
23. 入院血红蛋白
24. 入院肌肉量
轻度减少
中度减少
重度减少
未测
25. 是否启动营养干预
是
否
26. 营养科是否参与营养干预
是
否
27. 营养干预途径
经口
ONS
EN
PN
混合干预
28. 营养阶梯选择
第一阶梯：饮食+营养教育
第二阶梯：饮食+ONS
第三阶梯：全肠内营养（TEN）
第四阶梯：PEN+PPN
第五阶梯：TPN
29. 出院体重
30. 出院BMI
31. 出院白蛋白
32. 出院前白蛋白
33. 出院血红蛋白
34. 饮食摄入量评估
充足（≥75%目标）
一般（50%-74%）
不足（＜50%）
35. 出院时白蛋白是否达标
是（≥35g/L）
否（＜35g/L）
36. 是否发生营养相关并发症
有
无
37. 营养相关并发症发生次数
38. 营养相关并发症类型
堵管
误吸
腹泻
感染
再喂养综合征
其他
39. 出院时营养转归
营养状况改善
营养状况稳定
营养状况恶化
40. 出院时营养状态
无需继续营养干预
需继续ONS
需继续EN
需继续PN
41. 出院后30天内再住院
是
否
42. 再住院原因
43. 出院后1周随访情况
随访日期
体重(kg)
44. 出院后1周随访方式及依从性
电话
线上
门诊
家访
好
一般
差
有
无
随访方式
饮食依从性
ONS/EN依从性
有无并发症
45. 出院后2周随访情况
随访日期
体重(kg)
46. 出院后2周随访方式及依从性
电话
线上
门诊
家访
好
一般
差
有
无
随访方式
饮食依从性
ONS/EN依从性
有无并发症
47. 出院后1个月随访情况
随访日期
体重(kg)
48. 出院后1个月随访方式及依从性
电话
线上
门诊
家访
好
一般
差
有
无
随访方式
饮食依从性
ONS/EN依从性
有无并发症
49. 出院后3个月随访情况
随访日期
体重(kg)
50. 出院后3个月随访方式及依从性
电话
线上
门诊
家访
好
一般
差
有
无
随访方式
饮食依从性
ONS/EN依从性
有无并发症
51. 其他需要说明的情况
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