安宁市医共体体外膜肺氧合（ECMO）技术质控数据表（数据统计）
请准确填写以下ECMO技术质控相关信息，所有时间需精确到分钟。
1. 姓名
2. 病历号
3. 年龄
4. 性别
男
女
5. 身份证号码
6. 体重（Kg）
7. 入院日期
8. 入住ICU日期
9. 入ICU诊断
心脏骤停复苏成功---体外心肺复苏
心梗合并心源性休克
爆发性心肌炎
肺栓塞
ARDS
急性中毒
10. ECMO适应症分类
呼吸
循环
ECPR
CO2清除
11. ECMO团队启动时间
12. ECMO管路预充开始时间
13. ECMO管路预充完成时间
14. ECMO置管开始时间
15. ECMO置管完成时间
16. ECMO转机时间
17. ECMO结束时间
18. 是否成功撤离ECMO支持
是
否
19. 其他生命支持设备CRRT
是
否
20. 其他生命支持设备IABP
是
否
21. ECMO前发生心跳骤停
是
否
22. ECMO建立地点
ICU
急诊室
手术室
其他
23. ECMO建立途径
外周置管
中心置管
24. ECMO操作部位
股静脉-股动脉V-A
股静脉-颈内静脉V-V
双腔插管颈内V-V
升主动脉-右心房
25. ECMO置管方式
预先置管
经皮穿刺
切开
切开 穿刺
经人工血管
26. 引流管型号
BE-PVL2155
选项2
27. 灌注管型号
BE-PAL1523
其他
28. 引流管深度
29. 灌注管深度
30. 远端灌注管
是
否
31. ECMO品牌
国产
进口
32. 并发症
无
出血
溶血
血栓栓塞
神经系统并发症
脏器损伤
血流感染
穿刺部位感染
代谢内环境紊乱
V-A ECMO动脉端缺血坏死
其他
33. 机械故障
无
氧和器故障
循环管路进气
泵头故障
停泵故障
意外脱管
置管意外
其他
34. ECMO运行期间更换氧合器的次数（次）
35. 辅助结果
ECMO期间死亡
撤机48小时内死亡
撤机48小时后死亡
撤机并出院
不清楚
36. 离开ICU日期
37. 出院日期
38. 离院方式
医瞩离院
医嘱转院
医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院
非医嘱离院
死亡
由急诊科/ICU治疗后转至本院其他科室
其他方式离院
39. 非医瞩离院可能涉及因素
经济原因
医疗保险付费方式原因
病人/家人要求原因
医院技术原因
医院环境原因
其他
无法确定或无记录
40. 死亡可能涉及的因素
死亡与ECMO无关，即死于原发疾病或其他不相关疾病，如癌症或其他意外
死亡与ECMO有直接关系
死亡与ECMO有间接关系
死亡，不知是否与ECMO有关
41. 俯卧位通气策略的实施
是
否
42. 首次俯卧位通气时间
43. 一年随访情况
死亡（填写死亡日期）
存活
44. 填报人姓名
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