电针治疗良性前列腺增生调查问卷
此问卷用于对来访患者进行初步筛查和数据统计，咨询联系方式：罗医生 13349900922
1. 来访患者姓名
2.
患者年龄是否在 50～70 岁之间
是（请填写患者年龄）
否（请补充填写患者年龄）
3. 联系电话
4. 近3-6月是否长居武汉
是
否
5. 此前是否进行过检查，有过良性前列腺增生诊断（此选项结果不影响入组检查等安排）
是
否
6. 近1月内，您是否经常有尿不尽感
无
少于1次
少于半数
约半数
多于半数
几乎每次
7. 近1月内，您是否存在两次排尿之间间隔经常小于2小时
无
少于1次
少于半数
约半数
多于半数
几乎每次
8. 近1月内，您是否曾经有间断性排尿
无
少于1次
少于半数
约半数
多于半数
几乎每次
9. 近1月内，您是否出现过排尿不能等待的情况
无
少于1次
少于半数
约半数
多于半数
几乎每次
10. 近1月内，您是否有尿线变细的现象
无
少于1次
少于半数
约半数
多于半数
几乎每次
11. 近1月内，您是否出现过需要用力及使劲才能开始排尿的情况
无
少于1次
少于半数
约半数
多于半数
几乎每次
12. 近1月内，您从入睡到早起一般需要起来排尿几次
无
1次
2次
3次
4次
更多（可填写描述具体情况）
13.
您是否符合还存在以下症状（可多选）
1.尿频，尿等待，排尿无力，小便困难，欲出不能
2.下腹坠胀疼痛，乏力，食欲减退
3.腰膝酸软，头晕耳鸣
4.其他（可自行描述）
14. 您是否存在以下情况（可多选）
无下列情况
1.合并有泌尿系统感染
2.合并有严重的骨关节疾病、肌肉疾患等
3.因其他已知疾病造成排尿不畅等症状
4.有具有明显的器质性病变（如神经系统疾病、膀胱、尿道、肛门疾病等）、精神病患者、智障残疾患者或手术治疗良性前列腺增生症失败者
5.伴有严重心、脑、 肝、肾疾病，凝血功能障碍等（如不确定，可与研究人员沟通咨询）
6.有酒精、药物滥用史
15. 您是否有意愿参与本次研究，并签署知情同意书
是
否
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