飞来爱60天细胞焕活健康档案表（全）

亲爱的学长:您好!为了能更有效和有针对性的指导，请您认真填写以下问卷。

本问卷包括个人信息，生活习惯和身体症状三部分；请您根据自己的实际情况，在每个问题所给出的所有答案中选择适合的答案，或在问卷适当位置按要求填写。

为保证研究的科学性，希望您如实，全面填写，不要漏题，亲自填写不要请人代笔(否则会导致研究结果失真，特殊情况年龄大的，可以请亲人边问边操作)。
如果您有其他意见与建议，欢迎在留言处附上。
再次感谢您的配合!祝您身体健康，生活快乐!
姓名
性别
年龄
联系方式
您的行业
你的出生地
您的常居住地
您的身高（米）
您的体重
您的饮食习惯
吸 烟:
喝酒:
您日常锻炼情况
您的睡眠情况
您上夜尿的情况
身体不适症状★
您的体检情况
是否有胃病
是否有贫血的情况
是否有肾功能弱的问题？
是否有肠道疾病？
是否有痔疮的情况
是否有确定心脏病？或者有心脑血管以下症状出现？
是否有过敏？
其他特殊情况说明
近期是否做过手术（最近一年）
月经情况（限女性）
血糖值：
血压值
最关注的健康问题
1、阳虚体质
2、阴虚体质
3、气虚体质
4、痰湿体质
5、湿热体质
6、血瘀体质
7、特禀体质
8、气郁体质
9、平和体质
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