咨询来访信息收集表

一、填写原则
1. 带*的项目为必填项，请务必完整填写，确保信息真实有效；
2. 本表格所有信息严格遵守心理咨询保密伦理，仅用于本次咨询个案管理，未经您的书面同意，不会向任何第三方泄露；
3. 填写时请尽可能详细描述您的情况，有助于咨询师更全面地了解您的困扰，制定适配的咨询方案；
4. 若有不便填写的内容，可在咨询时与咨询师口头沟通。

二、心理咨询设置说明
1. 咨询时长：单次标准咨询时长为50分钟，特殊情况可与咨询师协商调整；
2. 咨询频次：常规为每周1次，根据实际情况调整为每2周1次或其他频次；
3. 取消规则：如需取消/改期咨询，请提前24小时告知咨询师，临时取消需按规则收取费用；
4. 保密例外：当您出现自伤/伤人风险、未成年人受侵害等法律规定的保密例外情况时，咨询师将依法突破保密原则。

三、知情同意确认
本人已仔细阅读并理解以上填写说明与心理咨询设置，确认所填写的所有信息真实有效，自愿参与本次心理咨询服务，同意咨询师在专业伦理范围内使用本人信息开展咨询工作。
1. 您的姓名：
2. 您的性别：
3. 年龄
4. 您的学历：
5. *当前职业/学业状态：
6. 当前婚姻状况：
7. 初次咨询日期：
8. 咨询方式
9. 紧急联系人：
10. 紧急联系人电话：
11. 紧急联系人关系：
12. 当前最核心的困扰/问题：
13. 困扰持续时间：
14. 当前困扰对您的影响范围：
15. 既往尝试过的解决方法/调整方式：
16. 童年成长环境（抚养人、家庭氛围、关键成长事件）：
17. 过往经历的重大创伤/负性生活事件：
18. 您对自己性格特点的描述：
19. 家庭结构与核心家人关系：
20. 亲密关系状态与过往经历：
21. 社交圈与支持系统（朋友、同事、可倾诉的对象）：
22. 既往躯体疾病史/手术史/慢性疾病：
23. 家族精神疾病/心理问题史：
24. 当前身体状态（睡眠、饮食、精力、躯体不适等）：
25. 烟酒/药物/其他物质使用情况：
26. 既往心理咨询/心理治疗经历：
27. 精神科就诊/服药经历：
28. 既往干预中对您有帮助/无帮助的部分：
29. 本次短期咨询的核心目标：
30. 您对自己长期成长的期待：
31. 您对本次咨询/咨询师的期待与要求：
32. 自伤/自杀风险评估：
33. 伤人/暴力风险评估：
问卷完成默认填写人本人确认以上填写的所有信息真实、完整、有效，已了解心理咨询的保密原则与设置，自愿参与本次心理咨询服务。
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