眩晕残障量表1

您好！您所填写的调查文件分两部分，一是基础信息，所有数据仅用于临床评估，会严格保密，请如实作答。二是眩晕残障量表部分，量表用于评估近1个月眩晕/头晕对您生活、情绪、躯体活动的影响，共25题。每题仅选1项：是=4分，有时=2分，否=0分；总分0-100分，分数越高眩晕带来的生活障碍越严重。
一、基础信息
1. 【填空】编号
2. 【填空】姓名
3. ID号:
4. 【单选】性别
5. 【出生日期】出生年月
6. 【单选】学历
7. 【多选】既往疾病史
二、眩晕残障量表（DHI）
8. 1.向上看会加重眩晕或平衡障碍吗?
9. 2.您是否会因为眩晕或平衡障碍而感到失落?
10. 3.是否会因为眩晕或平衡障碍而限制您的工作或休闲旅行?
11. 4.在超市的货架道中行走会加重眩晕或平衡障碍吗?
12. 5.是否会因为眩晕或平衡障碍，使您上下床有困难?
13. 6.是否会因为眩晕或平衡障碍限制了您的社交活动，比如出去晚餐，看电影，跳舞或聚会?
14. 7.是否会因为眩晕或平衡障碍使您阅读有困难?
15. 8.进行剧烈活动时，比如运动、跳舞，或者做家务，扫除、摆放物品会加重眩晕吗?
16. 9.您是否会因为眩晕不敢独自出门?
17. 10.眩晕是否会让你在他人面前感到尴尬?
18. 11.快速转头会加重眩晕或平衡障碍吗?
19. 12.您是否因眩晕避开高处?
20. 13.床上翻身会加重眩晕或平衡障碍吗?
21. 14.眩晕是否让您难以完成重家务/户外劳作?
22. 15.您是否因眩晕担心别人误以为您醉酒?
23. 16.眩晕是否让您难以独自散步?
24. 17.人行道行走会加重眩晕或平衡障碍吗?
25. 18.眩晕是否让您难以集中注意力?
26. 19.眩晕是否让您难以在室内暗光下行走?
27. 20.眩晕是否严重影响您和亲友的人际关系?
28. 21.您是否因眩晕感觉自身存在残障?
29. 22.眩晕是否给您和家人、朋友带来压力?
30. 23.您是否因眩晕感到抑郁?
31. 24.眩晕是否影响您的工作或家务职责?
32. 25.弯腰低头会加重眩晕或平衡障碍吗?
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