大学生乡村医生合理用药实践能力提升项目报名问卷

尊敬的医生:
感谢您报名参加“大学生乡村医生合理用药实践能力提升项目”。本问卷旨在了解您的基本情况、培训需求及临床实践条件，以便我们更好地安排培训内容。请您如实填写，所有信息仅用于培训组织工作，严格保密。
一、基本信息
1. 1.姓名:____________________
2.性别:
3. 3.出生年月:________年________月
4.政治面貌:
5.最高学历:
6. 6.毕业院校及专业:____________________
7. 7.联系电话:____________________
8. 8.电子邮箱:____________________
9. 9.工作单位（填写至村卫生室/社区卫生服务站）:____________________
10. 10.所在市、县（市、区）:____________________
11.所属赋能培养班级:
12.是否通过执业医师/执业助理医师资格考试:
13.从事基层医疗卫生工作年限:
二、执业情况
14.您目前主要的工作岗位是:
15. □其他:__________
15.您目前签约管理的慢性病患者约有多少例?
16.其中，糖尿病合并高血压患者约有多少例?
17.您日常管理患者中，同时使用5种及以上药物的患者占比约为:
18.您是否曾接受过合理用药相关培训?
20. □是（请注明培训名称及时间:____________________） □否
19.您是否了解或使用AI智能体辅助临床决策?
22. □经常使用（请注明使用的工具:__________）三、培训需求与意愿
20.您参加本次训练营的主要目的是（可多选）:
24. □其他:__________
21.您希望在理论培训阶段重点学习哪些内容（可多选）:
26. □其他:__________
22.您是否能保证完成全部三个阶段的培训任务（含临床实践数据上报）?
23.您所在单位是否支持您参加本次培训?
24.您对本次训练营还有其他建议或期望:
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