耳鸣患者初次就诊疾病相关信息

1. 姓名: _______________
您的性别：
3. 年龄:____ (岁）
4. 门诊号: ____________就诊日期:________________  
5. 家庭住址:______________________________________
6. 电话:__________
耳鸣侧别:
耳鸣多处存在，哪个位置症状最重?
耳鸣出现后，位置是否发生改变?
2、请勾选最贴近您耳鸣的声响类型
耳鸣持续时间:
若耳鸣并非全天存在，大概有多少时间能感觉到耳鸣?
既往病史:
您察觉到耳鸣至今有多长时间? （天/月/年）
15. 若记得耳鸣初次出现的时间，请填写（________________年 / 月 / 日）
耳鸣是突然出现，还是慢慢感觉到的?
本次耳鸣发作前，是否有生病、外伤或其他特殊诱因?
在此之前，是否曾经出现过短暂或轻微耳鸣?
VAS 响度 (Loudness):请评估您当前耳鸣的响度（0 = 完全听不到，10 = 能够想象到的最大声音）
 VAS 烦恼度 (Annoyance)::请评估您对当前耳鸣的烦恼程度（0 = 完全不烦恼，10 = 极其烦恼，无法忍受）
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