浓替硝唑含漱液患者用药知识-态度-行为（KAP）调查问卷
尊敬的患者朋友：您好！为了解您使用浓替硝唑含漱液的情况，以便我们改进药学服务，特邀您参与本次匿名调查。问卷约需3～5分钟，答案无对错之分，请根据您的实际情况作答。感谢您的配合！
第一部分：基本情况
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
3. 您的文化程度
初中及以下
高中/中专
大专/本科
硕士及以上
4. 您本次是否首次使用浓替硝唑含漱液
是
否
第二部分：药师用药指导情况
5. 您在取药时，药师是否向您说明了该含漱液的正确使用方法
有，药师进行了详细的当面讲解和演示（含稀释方法、含漱时长、吐弃、疗程等）
有，药师简单说了一句“回去漱口”或“按说明用”
没有，药师没有做任何说明
我不记得了
第三部分：用药知识（K）
6. 您是否知道浓替硝唑含漱液必须稀释后才能使用
知道
不知道
不确定
7. 您是否知道该含漱液的正确稀释方法是“2mL药液加入约50mL温水中”
知道
不知道
不确定
8. 您是否知道含漱后应将药液全部吐弃，不可咽下
知道
不知道
不确定
9. 您是否知道该含漱液一般连续使用不宜超过7天
知道
不知道
不确定
10. 您是否知道使用该药期间应避免饮酒
知道
不知道
不确定
第四部分：态度与信念（A）
11. 我认为按说明书正确稀释后含漱对治疗效果很重要
非常同意
1
2
3
4
5
非常不同意
12. 我愿意花时间学习浓替硝唑含漱液的正确使用方法
非常同意
1
2
3
4
5
非常不同意
13. 我认为药师有必要在发药时向我当面说明用法
非常同意
1
2
3
4
5
非常不同意
14. 我觉得该含漱液的说明书用法写得很清楚，容易看懂
非常同意
1
2
3
4
5
非常不同意
第五部分：实际用药行为（P）
15. 您实际使用时，是如何操作的
按说明书2mL药液 约50mL温水稀释后含漱
目测倒一些药液再加一些水，没有准确计量
直接用原液含漱，没有加水稀释
其他
16. 您每次含漱大约持续多长时间
不到30秒
30秒～1分钟
1～2分钟
超过2分钟
没有注意时间
17. 含漱后您通常怎么处理口中的药液
全部吐弃
大部分吐弃，少量咽下
全部咽下
18. 您实际连续使用了多少天
1～3天
4～7天
8～14天
超过14天
还没开始用
19. 您每天含漱几次
1次
2次
3次
不确定/忘了
20. 如果您现在还剩一些药液，请大致估计瓶子里大概还剩多少
还剩大半瓶（用了不到1/3）
还剩半瓶左右（用了约一半）
只剩一小点（用了超过2/3）
已经用完了
我没注意/说不清
21. 您未能完全按照说明书使用的主要原因是什么
没有人告诉我正确用法
说明书字太小/看不懂
觉得稀释太麻烦
原液直含感觉效果更好
含漱后味道不好/不舒服，不想坚持
症状好转后就停药了
其他
22. 其他原因说明
关闭
更多问卷
复制此问卷