心脏术后口渴调查问卷（患者）
尊敬的患者：
您好！本次问卷为调查
心脏手术后口渴情况
，用于优化心脏术后口渴干预护理方案，问卷匿名填写，无对错之分，请您根据自身真实感受如实填写，感谢您的配合！
1. 性别:
男
女
2. 年龄:
18–40岁
41–60岁
61–75岁
75岁以上
3. 您手术类型：
心脏瓣膜手术
冠脉搭桥手术
先心病手术
大血管手术
其他
4. 您手术前禁饮水时长:
8h内
8-12h
＞12h
5. 拔除气管插管后
1h
2h
6h
12h
6. 您口渴程度（NRS数字评分：0分=不口渴，10=重度难以忍受的口渴）：
0分（不口渴）
1–3分（轻度口渴，可忍受）
4–6分（中度口渴，明显不适）
7–10分（重度口渴，难以忍受、想大量饮水）
7. 您术后口渴的症状（口渴不适量表PTDS）
我口腔干
我嘴唇干
我舌头肥厚
我唾液粘稠
我喉咙干
我口腔有怪味
我想喝水
8. 您术后出现口渴的频率
从未出现
偶尔出现
经常出现
持续存在
9. 口渴对您的影响
无影响
轻微不适
烦躁、失眠、无法休息
心慌、焦虑、难以耐受
10. 您术后口唇、口腔状态
湿润舒适
轻微干燥
口唇起皮、口腔干涩
口唇干裂、疼痛
11. 护士是否为您采取过缓解口渴的措施
从未
偶尔
经常
12. 您接受过的口渴护理措施（可多选）
嘴唇涂抹润唇膏
少量温水润口
喷雾保湿
健康宣教（禁水、限水原因）
未采取任何措施
13. 现有缓解口渴措施的效果
完全缓解
部分缓解
几乎无效
完全无效
14. 气管插管时间
15. 术后出入量平衡
16. 电解质(钠离子、氯离子）
17. PTDS口渴评分
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