老年人养老院入住意向调查

爷爷/奶奶你好，这是一份关于老年人入住养老院的意向调查表，答完问卷花费10分钟左右

1. 您的年龄

60-64周岁65-69周岁70-74周岁80以上

2. 性别

男女

3. 目前常住情况

独居与配偶同住和子女/孙辈同住临时寄居亲友家

4. 文化程度

文盲初中高中大学

5. 月固定收入（养老金+补贴）

＜30003000-50005000-8000＞8000

6. 日常自理能力

完全自理部分需要协助大部分需要协助完全不能自理

7. 慢性病患病情况

无1-2＞3常年卧床

8. 日常就医需求

基本不用就医小病社区就医，大病去医院需要定期复诊需要专人陪同居家无人陪伴，日常孤单寂寞做饭，家务体力跟不上生病无人照看房屋老旧，居家不方便

9. 您是否考虑未来入住养老院

完全不考虑观望，不确定条件合适愿意入住已经计划入住

10. 若不愿意入住养老院，原因是:

习惯家里环境觉得养老院花销过高承担不起觉得入住养老院不好担心服务，饮食等子女反对入住

11. 若愿意入住，优先选择养老院类型

公办养老院民办普惠型养老院高端康养医养结合

12. 能接受的养老院每月费用

＜30003000-50005000-7000＞7000

13. 您希望养老院增设哪些便民服务

14. 关于养老院，您还有其他意见

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