筛查问卷-复测

亲爱的家长，欢迎您参加本次问卷调查！调查采用匿名形式，您所填写的信息将会被严格保密，不会泄露给第三方或用于与本次调查无关的其他目的。请您认真填写以下问卷，感谢您的支持与配合。

A.孩子基本情况

A1.您孩子的姓名（请您确保所填写的姓名为真名）：
A2.孩子的性别:
A3.孩子的出生年月:
A4.现就读学校（可不填）:
A5.孩子现在就读年级:
A6.孩子是否有其他发育障碍，如听力障碍、注意缺陷多动症（ADHD）、孤独症谱系障碍（ASD）等。

B.子女中文阅读表现

（请家长根据子女近半年的表现，选择符合的情况。）

B1.听写默写时学过的字和词反复学习还是会出错。
B2.认字时，读成字形相似的字（比如:“己”读成“已”）或错读成一个词中的另一个字（比如:“筑”读成“建”）
B3.朗读文章/段落不流畅，漏读字词或读错行；会因不认识所读的字而停顿，断词断句不自然。
B4.看图写话或写作文比同龄孩子差，而且速度慢用时长。
B5.书写时会写错字或添漏字，字体不工整，多擦涂修改痕迹。
B6. 抄写时，需要看一笔写一笔，比同龄孩子速度慢用时长。
B7.喜欢听别人讲故事，不喜欢自己看书读。
B8.识字时，经常遇到的字有时也读不出来。
B9. 听写时很多认识的字写不出来，听写错别字多，会写成同音字/近音字（发音相似的字）或形近字（字形结构相似的字），会添漏笔画。
B10.阅读句子后无法理解句子的内容。
B11.理解文字（书面语）比理解说话（口语）的能力差很多。
B12.喜欢看图多的书，不喜欢看字多的书。

C.您对本次干预期待

（请家长根据自己对子女在本次干预中的期待，选择符合的情况。）

C0.您的孩子是否曾经参加过读写干预训练？
C1.您对孩子未来的阅读能力发展有什么期望？
C2.本次干预结束后，您对孩子在学业上的进步有多大预期？
C3.本次干预结束后，您对孩子在学习态度或心理状态上的变化有多大预期？
C4.关于本次干预效果，您的看法是？
C5.您对本次干预训练的预期目标是什么？
C6.您认为本次训练中提供的干预方法和建议，对孩子会有多大帮助？
C7.在本次干预过程中，您对自己角色的期望是什么
C8.您预期自己在家里能多大程度地运用干预中学到的方法和孩子一起训练？
C9.您对本次干预的课程内容和形式，有哪些期望？
C10.您是否愿意全程陪同孩子参与本次读写干预训练？
C11.作为家长，您在本次干预开始前最希望从干预中获得或了解什么内容？
C12.在本次干预开始前，您对我们还有什么期望或建议?
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