医生版B卷 乳腺癌ADC药物治疗相关不良反应管理现状与优化需求调研问卷

B卷：医患配对病例信息采集表（每位医生针对每例入组患者填写）

病例筛选建议：请尽量覆盖不同ADC药物、不同治疗阶段、不同治疗周期、单药/联合治疗方案及不同不良反应管理结局。



第一部分 患者基线与既往治疗信息

1. B1.对应患者唯一ID:_____________（本问卷需与患者端病例信息配对分析，请确保“患者唯一ID”与医生端填写的ID一致，医生需将此ID给到入组患者。）
B2.患者年龄段（单选）
B3. 该患者当前HR/HER2基本分型为（单选）
B4. 该患者当前HER2表达状态为（单选）
B5. 该患者当前接受ADC治疗所处的治疗阶段（单选）
B6. 该患者病理类型（单选）
B7. 该患者当前是否存在远处转移?（单选）
B7-1. 接上题，请选择转移的部位
B8. 该患者治疗前ECOG PS评分（单选）
B9. 该患者治疗前是否存在以下基础疾病、高风险因素或特殊情况?
B10. 该患者既往接受过哪些系统治疗?
B11. 该患者在晚期/复发转移阶段接受当前ADC前，既往系统治疗线数为（单选）

第二部分 当前ADC治疗信息

B12. 该患者当前使用的ADC药物（单选）
B13. 该患者当前ADC治疗方案（单选）
B14. 该患者当前ADC治疗所处阶段/线数（单选）
B15. 截至本次填写时，该患者已接受当前ADC治疗的周期数（单选）
B16. 该患者当前ADC药物主要支付方式（单选）
B17. 您为该患者选择当前ADC治疗时的主要考量包括哪些?

第三部分 ADC相关不良反应发生与处理情况

B18. 该患者首次出现不良反应相关症状后的报告时间为（单选）
B19. 该患者接受当前ADC治疗前是否完成以下基线评估?
B20. 该患者ADC治疗期间的不良反应监测频率（单选）
B21. 该患者ADC治疗期间是否出现与治疗相关或疑似相关的不良反应?（单选）
B22. 该患者出现过哪些ADC治疗相关或疑似相关不良反应?
B23-1.1. 不良反应类别(血液学毒性)，具体事件/表现：
B23-1.2. 不良反应类别(血液学毒性)，最高等级：
B23-1.3. 不良反应类别(血液学毒性)，首次发生时间：
B23-1.4. 不良反应类别(血液学毒性)，是否导致治疗调整：
B23-1.5. 不良反应类别(血液学毒性)，主要处理方式：
B23-2.1. 不良反应类别(胃肠道不良反应)，具体事件/表现：
B23-2.2. 不良反应类别(胃肠道不良反应)，最高等级：
B23-2.3. 不良反应类别(胃肠道不良反应)，首次发生时间：
B23-2.4. 不良反应类别(胃肠道不良反应)，是否导致治疗调整：
B23-2.5. 不良反应类别(胃肠道不良反应)，主要处理方式：
B23-3.1. 不良反应类别(代谢及营养不良反应)，具体事件/表现：
B23-3.2. 不良反应类别(代谢及营养不良反应)，最高等级：
B23-3.3. 不良反应类别(代谢及营养不良反应)，首次发生时间：
B23-3.4. 不良反应类别(代谢及营养不良反应)，是否导致治疗调整：
B23-3.5. 不良反应类别(代谢及营养不良反应)，主要处理方式：
B23-4.1. 不良反应类别(肝胆系统不良反应)，具体事件/表现：
B23-4.2. 不良反应类别(肝胆系统不良反应)，最高等级：
B23-4.3. 不良反应类别(肝胆系统不良反应)，首次发生时间：
B23-4.4. 不良反应类别(肝胆系统不良反应)，是否导致治疗调整：
B23-4.5. 不良反应类别(肝胆系统不良反应)，主要处理方式：
B23-5.1. 不良反应类别(泌尿系统不良反应)，具体事件/表现：
B23-5.2. 不良反应类别(泌尿系统不良反应)，最高等级：
B23-5.3. 不良反应类别(泌尿系统不良反应)，首次发生时间：
B23-5.4. 不良反应类别(泌尿系统不良反应)，是否导致治疗调整：
B23-5.5. 不良反应类别(泌尿系统不良反应)，主要处理方式：
B23-6.1. 不良反应类别( 呼吸系统不良反应/ILD/肺炎)，具体事件/表现：
B23-6.2. 不良反应类别( 呼吸系统不良反应/ILD/肺炎)，最高等级：
B23-6.3. 不良反应类别(呼吸系统不良反应/ILD/肺炎)，首次发生时间：
B23-6.4. 不良反应类别(呼吸系统不良反应/ILD/肺炎)，是否导致治疗调整：
B23-6.5. 不良反应类别(呼吸系统不良反应/ILD/肺炎)，主要处理方式：
B23-7.1. 不良反应类别(心脏不良反应)，具体事件/表现：
B23-7.2. 不良反应类别(心脏不良反应)，最高等级：
B23-7.3. 不良反应类别(心脏不良反应)，首次发生时间：
B23-7.4. 不良反应类别(心脏不良反应)，是否导致治疗调整：
B23-7.5. 不良反应类别(心脏不良反应)，主要处理方式：
B23-8.1. 不良反应类别(眼部不良反应)，具体事件/表现：
B23-8.2. 不良反应类别(眼部不良反应)，最高等级：
B23-8.3. 不良反应类别(眼部不良反应)，首次发生时间：
B23-8.4. 不良反应类别(眼部不良反应)，是否导致治疗调整：
B23-8.5. 不良反应类别(眼部不良反应)，主要处理方式：
B23-9.1. 不良反应类别(神经系统不良反应)，具体事件/表现：
B23-9.2. 不良反应类别(神经系统不良反应)，最高等级：
B23-9.3. 不良反应类别(神经系统不良反应)，首次发生时间：
B23-9.4. 不良反应类别(神经系统不良反应)，是否导致治疗调整：
B23-9.5. 不良反应类别(神经系统不良反应)，主要处理方式：
B23-10.1. 不良反应类别(皮肤/黏膜不良反应)，具体事件/表现：
B23-10.2. 不良反应类别(皮肤/黏膜不良反应)，最高等级：
B23-10.3. 不良反应类别(皮肤/黏膜不良反应)，首次发生时间：
B23-10.4. 不良反应类别(皮肤/黏膜不良反应)，是否导致治疗调整：
B23-10.5. 不良反应类别(皮肤/黏膜不良反应)，主要处理方式：
B23-11.1. 不良反应类别(全身不良反应如疲乏、发热等)，具体事件/表现：
B23-11.2. 不良反应类别(全身不良反应如疲乏、发热等)，最高等级：
B23-11.3. 不良反应类别(全身不良反应如疲乏、发热等)，首次发生时间：
B23-11.4. 不良反应类别(全身不良反应如疲乏、发热等)，是否导致治疗调整：
B23-11.5. 不良反应类别(全身不良反应如疲乏、发热等)，主要处理方式：
B23-12.1. 不良反应类别(骨骼肌肉与结缔组织不良反应)，具体事件/表现：
B23-12.2. 不良反应类别(骨骼肌肉与结缔组织不良反应)，最高等级：
B23-12.3. 不良反应类别(骨骼肌肉与结缔组织不良反应)，首次发生时间：
B23-12.4. 不良反应类别(骨骼肌肉与结缔组织不良反应)，是否导致治疗调整：
B23-12.5. 不良反应类别(骨骼肌肉与结缔组织不良反应)，主要处理方式：
B23-13.1. 不良反应类别(输注/过敏反应)，具体事件/表现：
B23-13.2. 不良反应类别(输注/过敏反应)，最高等级：
B23-13.3. 不良反应类别(输注/过敏反应)，首次发生时间：
B23-13.4. 不良反应类别(输注/过敏反应)，是否导致治疗调整：
B23-13.5. 不良反应类别(输注/过敏反应)，主要处理方式：
B23-14.1. 不良反应类别(其他)，具体事件/表现：
B23-14.2. 不良反应类别(其他)，最高等级：
B23-14.3. 不良反应类别(其他)，首次发生时间：
B23-14.4. 不良反应类别(其他)，是否导致治疗调整：
B23-14.5. 不良反应类别(其他)，主要处理方式：
B24. 针对该患者已发生的不良反应，采取过哪些处理方式?
B25. 该患者最严重一次ADC相关不良反应处理后的结局为（单选）
B26. 该患者是否因ADC相关不良反应影响抗肿瘤治疗连续性?（单选）
B27. 该患者是否因ADC相关不良反应接受专科会诊或MDT?
B28. 该患者发生不良反应后是否产生额外医疗资源使用?
B29. 如该患者存在延迟报告或未主动报告，主要原因可能包括哪些?（可多选;仅当B18选择“>3天”“下次复诊时才报告”或“未主动报告”时填写）

第四部分 患者宣教、症状报告与随访情况

B30. 该患者接受ADC治疗前是否接受过不良反应相关宣教?
B31. 该患者接受ADC治疗期间主要随访方式为:
B32. 该病例在ADC不良反应管理方面是否有值得记录的特殊情况或经验?
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