（干预后12周）耳穴压豆联合中医情志疗法改善鼻咽癌同期放化疗患者睡眠障碍的临床疗效调查问卷

尊敬的患友：
    您好！我们是中山大学肿瘤防治中心的中医护理团队。感谢您参与本次临床试验，为全面了解您的真实临床疗效，后续为大家提供更有效的改善睡眠障碍的中医护理服务，我们特开展本次调研。调研将分4次进行，问卷全程匿名，填写仅需3-5分钟，请您根据自身实际情况如实填写。本研究所涉及您的个人信息及安全信息，我们将履行充分的保密义务。感谢您的配合！
本研究旨在为您及同类患者的睡眠及身心康复提供诊疗依据，参与完全自愿，如您同意，请在下方填写6位病历号码，感谢您的配合。
1. 6位病例号码
下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况，请选择或填写最符合您近1个月实际情况的答案。请回答下列问题。
2. 近1个月，晚上上床睡觉通常 ____点钟。（请填写0-24的整数）
3. 近1个月，从上床到入睡通常需要____分钟。（请填整数分钟）
4. 近1个月，通常早上____点起床？（请填写0-24的整数）
5. 近1个月，每夜通常实际睡眠_____小时（不等于卧床时间）。

对下列问题请选择1个最适合您的答案。

6. 近1个月 ，因下列情况影响睡眠而烦恼:
  • 无
  • 〈1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥ 3次/周
a. 入睡困难（30分钟内不能入睡）
b. 夜间易醒或早醒 
c. 夜间去厕所
d. 呼吸不畅
e. 咳嗽或鼾声高
f. 感觉冷
g. 感觉热
h. 做恶梦
i. 疼痛不适
j. 其它影响睡眠的事情
7. 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
8. 近1个月，您用药物助眠的情况
9. 近1个月，您常感到困倦吗
10. 近1个月，您做事情的精力不足吗
11. 根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后在符合您的选项前的数字上面画√
  • 完全不会
  • 好几天
  • 超过一周
  • 几乎每天
1：感觉紧张，焦虑或急切
2：不能够停止或控制担忧
3：对各种各样的事情担忧过多
4：很难放松下来
5：由于不安而无法静坐
6：变得容易烦恼或急躁
7：感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
12.

请回顾并评估最近两周（14天）内，下列症状在您生活中出现的频率。

  • 完全没有
  • 有几天
  • 一半以上天数
  • 几乎每天
1.对做任何事情都提不起兴趣或没有愉悦感
2.感到情绪低落、沮丧、绝望
3.存在睡眠问题，例如难以入睡、易醒，或睡眠过多
4.经常感到疲劳乏力，没有精神
5.食欲显著减退或显著增加
6.对自己感到不满意，或认为自己是个失败者，或感觉让家人失望
7.注意力难以集中，例如阅读或观看电视时思想常开小差；或感觉记忆力变差
8.行动或说话比平常缓慢到让他人察觉；或正好相反，烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
13.

我们希望了解一些有关您的健康状况信息，请独立回答以下所有问题，并圈出最适合的答案。答案无正确与错误之分。您提供的信息我们绝对保密。

  • 没有
  • 有点
  • 相当
  • 非常
1当您做一些费力的动作，如提沉重的购物袋或行李箱时，您是否感到困难？
2长距离步行时，您是否感到困难？
3在户外短距离散步时，您是否感到困难？
4在白天，您需要呆在床上或椅子上吗？
5您是否需要别人协助进食、穿衣、洗漱或上厕所？
14.

在过去一周中

  • 没有
  • 有点
  • 相当
  • 非常
6您的工作或者日常活动是否受到限制？
7您在从事您的业余爱好和休闲活动是否受到限制？
8您有气促吗？
9您有疼痛吗？
10您睡眠有困难吗？
11您睡眠有困难吗？
12您觉得虚弱吗？
13您食欲不振（没有胃口）吗？
14您觉得恶心吗？
15您有呕吐吗？
16.您有便秘吗？
15.

在过去一周中

  • 没有
  • 有点
  • 相当
  • 非常
17您有腹泻吗？
18您觉得累吗？
19疼痛影响您的日常活动吗？
20您集中精力做事有困难吗，如读报纸或看电视？
21您觉得紧张吗？
22您觉得忧虑吗？
23您觉得脾气急躁吗？
24您觉得压抑（情绪低落）吗？
25您感到记忆困难吗？
26您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗？
27您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗？
28您的身体状况或治疗使您陷入经济困难吗？
16.

对下列问题，请在1-7之间选出一个最适合您的数字并勾选

29您如何评价在过去一星期内您总的健康状况
1
7
30您如何评价在过去一星期内您总的生命质量？
1
7
更多问卷 复制此问卷