儿童糖尿病夏令营报名表
感谢您参与本次儿童糖尿病信息收集，以下信息将用于健康管理与跟踪，请如实填写。
1. 糖宝姓名
2. 性别
男
女
3. 年龄
4. 体重
5. 照顾者
6. 家长联系电话
7. 家庭住址
8. 确诊糖尿病时长
1年
2年
3-5年
5年及以上
9. 糖尿病分型
1型糖尿病
2型糖尿病
未分型
10. 门特办理情况
未办
已办（我院）
已办（他院）
11. 糖化血红蛋白（HbA1c）
清楚（检测数值___%，检测日期___年___月___日）
不清楚
12. 血糖监测方式
动态血糖监测
血糖仪
以上两种都用
13. 日常血糖参考范围：空腹血糖___~___mmol/L，餐后2小时血糖___~___mmol/L
14. 既往并发症/特殊病史
有
无
15. 治疗方案及剂量
胰岛素泵（基础率： 三餐剂量： ）
胰岛素笔（门冬 ： 甘精： 其他：）
其他（药物名称，剂量）：
16. 碳水系数（每1U胰岛素代谢碳水克数）了解程度
不清楚
清楚（平均ICR： 早ICR： 中ICR： 晚ICR：）
17. 胰岛素敏感系数（每1U胰岛素降血糖数值）了解程度
不清楚
清楚（平均ISF： 早ISF： 中ISF： 晚ISF：）
18. 异常情况与禁忌说明
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