[标题] 临床思维病历书写形成性评价量表

专业
轮转科室
学员姓名
年级
带教老师姓名
带教老师职称
患者年龄（岁）
患者性别
住院号
诊断
评价场景
一级模块:入院记录（请对以下各条目按1~9分评分，1最差，9最优）
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  • 8
  • 9
1.主诉 | 简洁、准确，仅含核心症状+时间，无冗余、无诊断用语
2.现病史·主线 | 症状记录完整:发病时间、诱因、性质、持续时间、演变过程，阳性症状具诊断价值
3.现病史·支线 | 完整充分记录有鉴别诊断意义的阴性症状，体现鉴别思维
4.既往史·主线 | 与本次疾病相关的重要阳性病史（基础病、手术、过敏史等）记录完整、详实
5.既往史·支线 | 具有鉴别意义的阴性病史记录完整，辅助排除干扰诊断
6.个人史/婚育史/家族史 | 重要信息无遗漏，与病情相关内容记录详实规范
7.体格检查·主线 | 详实记录具有诊断价值的阳性体征，描述规范（如病理征、专科特征）
8.体格检查·支线 | 有鉴别诊断意义阴性体征记录完整详实（如无颈抵抗、无板状腹），支撑鉴别诊断
9.辅助检查 | 详实记录有诊断意义的阳性结果和有鉴别诊断意义的阴性结果，记录规范
10.入院完整诊断 | 规范完整，包含定性（病因/病理解剖/病理生理）+定量（分型/分期/并发症）+定边（伴发或并存疾病），主次分明
一级模块:首次病程记录（临床决策核心，请按1~9分评分，1最差，9最优）
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11.诊断依据 | 三要素齐全（症状、体征、辅检），逻辑严密，严禁因果倒置和万能模板
12.鉴别诊断 | 按可能性大小排序，层次清晰，剔除无关诊断，体现临床鉴别思维
13.诊疗计划 | 符合诊疗规范，具体可执行，包含进一步检查、药物治疗、病情监测等核心内容
一级模块:日常病程记录（动态思维体现，请按1~9分评分，1最差，9最优）
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14.病情变化描述 | 清晰记录症状、体征、辅检变化，分析原因，体现动态观察及预判
15.病情评估方法 | 针对变化合理采用问诊、体格检查、辅检验证，评估思路闭环
16.诊疗调整记录 | 根据病情轻重如实记录加/减检查、加/减治疗的具体措施及理由，与病情匹配
一级模块:出院记录（疾病脚本总结，请按1~9分评分，1最差，9最优）
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17.核心信息凝练 | 高度凝练病程中核心阳/阴性资料（症状、体征、辅检），支撑疾病脚本
18.诊疗过程总结 | 清晰梳理关键检查、核心治疗、疗效评价，逻辑清晰，无重要遗漏
19.健康教育 | 随访计划清晰，健康教育针对性强
1. 临床思维亮点（请在此简述学生在病史采集、诊断决策、病程管理、总结归纳等方面的具体亮点）
2. 存在不足与改进方向（请针对各模块具体问题提出改进建议，重点关注主线/支线逻辑、鉴别排序、诊疗调整等核心临床思维）
评价人
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