初中生生活调查问卷
亲爱的同学们,大家好。下面是有关你近一个月以来心情和感受的一些问题,请对照下面的每一条描述,选择符合你状况的答案。
(1)这不是测验智力和学习能力的题目,
与学习成绩无关
,答案也
没有好坏之分
,请你仔细阅读每一个题目。
(2)请按照你平常所想的
如实回答
。
(3)每一问题都要回答,但只能选择
一个答案
,难以决定时,请选与你所想
最接近
的答案。
(4)所有数据均由心理老师收集,你的作答将会得到
严格保密
。
一、基本信息
姓名
性别
男
女
二、第二部分
第二部分共计15题,选项共两项,是和否,请根据自身情况选择最匹配的一项。
1.当我需要的时候,我的家庭会给我义不容辞的支持。
是
否
2.我能得到家庭成员给我的好主意。
是
否
3.我与家庭成员之间的亲密关系不如与其他人的关系好。
是
否
4.我向家中最亲密的成员倾诉痛苦后,他(她)也感到同样痛苦。
是
否
5.家庭成员乐于倾听我的想法。
是
否
6.我的许多快乐都与家庭成员共同分享。
是
否
7.我依赖家庭成员给我情绪(精神)支持。
是
否
8.如果我感到沮丧,我能向某个家庭成员诉说,且以后不会被嘲笑。
是
否
9.我与家庭成员之间所考虑的共同的事情能彼此公开交流。
是
否
10.对我个人的需要,我的家庭成员反应及时。
是
否
11.家庭成员乐于帮我解决问题。
是
否
12.我和许多家庭成员之间关系很好。
是
否
13.当我向家庭成员倾诉时,使我感到不舒服。
是
否
14.如果其他人和家庭成员之间的关系过于密切,我感到不舒服。
是
否
15.我希望我的家庭与现在有所不同。
是
否
三、第三部分
第三部分共计60题,选项共五项,从无、轻度、中度、偏重、严重
,请根据自身情况选择最匹配的一项。
1、我不喜欢参加学校的课外活动
A、从无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
2、我的心情时好时坏
A、从无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
3、做作业必须反复检查
A、从无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
4、我感到人们对我不友好,不喜欢我
A、从无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
5、我感到苦闷
A、从无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
6、我感到紧张或容易紧张
A、从无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
7、我的学习劲头时高时低
A、从无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
8、我对现在的学校生活感到不适应
A、从无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
9、我看不惯现在的社会风气
A、从无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
10、为确保准确,做事必须做得很慢
A、从无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
11、我的想法总与别人不一样
A、从无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
12、总担心自己的衣服是否整齐
A、从无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
13、容易哭泣
A、从无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
14、我感到前途没有希望
A、从无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
15、我感到坐立不安、心神不定
A、从无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
16、经常责怪自己
A、从无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
17、当别人看我或议论我时,感到不自在
A、从无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
18、感到别人不理解我
A、从无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
19、我常发脾气,想控制但控制不住
A、从无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
20、觉得别人想占我的便宜
A、从无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
21、大叫或摔东西
A、从无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
22、总在想一些不必要的事情
A、从无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
23、必须反复洗手或反复数数
A、从无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
24、总感到有人在背后议论我
A、从无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
25、时常与人争论、抬杠
A、从无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
26、我觉得大多数人都不可信任
A、从无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
27、我做作业的热情忽高忽低
A、从无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
28、同学考试成绩比我高,我感到难过
A、从无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
29、我不适应老师的教学方法
A、从无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
30、老师对我不公平
A、从无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
31、我感到学习负担很重
A、从无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
32、我对同学忽冷忽热
A、从无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
33、上课时,总担心老师会提问自己
A、从无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
34、我无缘无故地突然感到害怕
A、从无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
35、我对老师时而亲近,时而疏远
A、从无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
36、一听说要考试,心里就感到紧张
A、从无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
37、别的同学穿戴比我好、有钱,我感到不舒服
A、从无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
38、我讨厌做作业
A、从无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
39、家里的环境干扰我的学习
A、从无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
40、我讨厌上学
A、从无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
41、我不喜欢班里的风气
A、从无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
42、父母对我不公平
A、从无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
43、感到心里烦躁
A、从无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
44、我常常无精打采,提不起劲来
A、从无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
45、我的感情容易受到别人的伤害
A、从无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
46、觉得心里不踏实
A、从无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
47、别人对我的表现评价不当
A、从无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
48、明知担心没用,但总害怕考不好
A、从无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
49、总觉得别人在跟我作对
A、从无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
50、我容易激动和烦恼
A、从无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
51、同异性在一起时,感到害羞不自在
A、从无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
52、有想伤害他人或打人的冲动
A、从无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
53、我对父母时而亲热时而冷淡
A、从无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
54、我对比我强的同学并不服气
A、从无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
55、我讨厌考试
A、从无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
56、心里总觉得有事
A、从无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
57、经常有自杀的念头
A、从无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
58、有想摔东西的冲动
A、从无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
59、要求别人十全十美
A、从无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
60、同学考试成绩比我高,但能力并不比我强
A、从无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
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