儿童脐灸粉中医问诊
1. 姓名
2. 生日（具体到年月）
3. 体重（公斤）
4. 身高（cm）
5. 有无基础病
6. 性别
男
女
7. 父亲身高（cm）
8. 母亲身高（cm）
9. 食欲情况
佳
一般
差
10. 进食量
多
正常
少
11. 有无挑食或偏食情况
有
无
12. 有无挑食或偏食情况
有
无
13. 挑食或偏食情况
肉食为主
素食为主
14. 大便性状（多选题，符合你的情况就选）
成形
不成形
偏硬
羊屎样
酸臭味
正常大便臭味
夹不消化食物
每日1次
数日1次
一日数次
15. 平时大部分几点睡觉
16. 小便情况
次数正常，一日4-7次
次数减少，一日≤3次
次数增多，一日≥8次
17. 睡眠情况
入睡困难
梦多
噩梦连连
睡眠浅，易醒
正常
18. 情绪情况
易怒
易烦躁
易悲伤
易抑郁
爱叹气
易忘事
喜安静
好动
思虑多
正常
19. 生活习惯
贪食辛辣、油炸
喜甜食
三餐不规律
长期熬夜
喜食寒冷、生冷、冷饮、水果
正常
20. 舌苔（舌面）
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21. 舌下络脉
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