PCOS 健康评估
本问卷用于评估您的多囊卵巢综合征（PCOS）相关健康状况，请根据实际情况如实填写。约需 10–15 分钟。
基本信息
姓名 （必填）
联系电话 / 微信 （必填）
Q01 你是否已经明确确诊 PCOS?（单选）
A:是，医生已经明确诊断为 PCOS
B:医生说“疑似 / 倾向 PCOS”，但还没有明确确诊
C:只有 B 超提示“多囊样卵巢”，医生没有明确诊断 PCOS
D:目前只是根据月经、痘痘、多毛、体重等表现自我怀疑
E:没有做过相关评估 / 不确定
Q02 请填写以下身体测量数据身高（cm）:
体重（kg）:
腰围（cm）:
臀围（cm）:
Q03 过去 4 周，你在吃完饭后 1–3 小时，有没有出现过“能量掉下来”的感觉?（选一个最符合的选项）我们说的“能量掉下来”指:吃完饭 1–3 小时内，会突然出现下面这些感觉中的任意一种:
1、突然很饿/很想找东西吃（明明刚吃过）
2、发困、没精神、效率明显下降
3、情绪变急/容易烦躁
4、头有点发空/发晕/手脚发软，并且通常吃点东西（尤其是碳水/零食）会好很多。
A:0 次/周
B:1 次/周
C:2 次/周
D:3–4 次/周
E:≥5 次/周
Q04 过去 3 个月，你平时的吃饭规律和限制行为最符合下面哪些情况?请分别完成两部分。
【餐次规律|单选】
A:每天基本固定三餐，很少漏餐
B:大部分时间三餐规律，每周约 1–2 天会漏餐或吃得很晚
C:经常只吃两餐或时间不固定，每周约 3–4 天不规律
D:大多数时候一天只吃 1–2 餐，或吃饭时间经常相差很大
E:因轮班、熬夜或工作原因，长期没有固定餐次
【限制 / 补偿行为|可多选】
1:没有刻意限制
2:经常不吃早餐
3:长期明显少吃主食/低碳
4:长期明显少吃油脂/低脂
5:经常忍饿、跳餐或刻意少吃
6:少吃一段时间后容易暴食或失控进食
7:会用额外运动来抵消多吃的食物
Q05 过去12个月，你平均饮酒的情况最符合哪一项?
A:完全不饮酒，或一年只有极少数几次
B:平均每月不超过1天，且每次量少
C:平均每月1–3天，偶尔一次喝得较多
D:平均每周1–2天饮酒
E:平均每周≥3天，或反复出现一次喝很多的情况
F:不清楚饮酒量
Q06 过去 3 个月，你的体重变化最符合下面哪种情况?请分别选择“变化幅度”和“主要原因”。
【变化幅度|单选】
A:基本稳定，变化在 ±1 kg 以内
B:增加 1–3 kg
C:增加超过 3 kg
D:减少 1–3 kg
E:减少超过 3 kg
F:反复增减，波动超过 3 kg
G:没有记录 / 记不清
【主要原因|单选】
1:主动调整饮食或运动
2:主动严格节食/低碳/少吃
3:使用药物或补剂后变化
4:生病、胃口差或胃肠不适后变化
5:没有主动改变，体重自行变化
6:反复节食后反弹
7:不确定
Q07 过去12个月，你的腰围或裤腰变化最符合哪一项?
A:腰围基本稳定，变化小于1 cm，或裤腰变松
B:腰围增加约1–2.9 cm，裤腰稍微变紧
C:腰围增加约3–4.9 cm，或裤子需要大一个尺码
D:腰围增加≥5 cm，或裤子需要大两个及以上尺码
E:没有记录，无法判断
Q08 近一年，你是否出现以下两类皮肤变化?（选一个最符合的选项）
1 皮肤发黑发厚（洗不掉）:脖子后/腋下/腹股沟颜色明显变深，且摸起来粗糙或变厚
2 小肉粒:脖子/腋下的小突起
A:完全没有:皮肤无发黑发厚，且没有小肉粒
B:皮肤无发黑发厚，小肉粒1–3个
C:皮肤无发黑发厚，小肉粒≥4个
D:皮肤发黑发厚，小肉粒0–3个
E:皮肤发黑发厚，且小肉粒≥4个
Q09 过去 3 个月，身体是否出现过下面的几方面表现?
1.多毛（上唇/下巴/胸腹/大腿内侧等部位毛发明显增多）
2.痘痘（下颌线/下巴/胸背反复痘痘）
3.脱发（头顶稀疏/发缝变宽/发量明显减少）
4.出油/脂溢(头油/面油明显、头皮屑反复、油脂带来的困扰)
您出现过上面几个方面:
A:0个方面
B:1个方面
C:2个方面
D:3个方面
E:4个方面
Q10 上个问题中提到的身体出现特征表现对你日常生活的影响程度
A:几乎不影响，偶尔注意到，但通常不影响心情、社交或自信。
B:有点影响，经常会注意到，会影响心情/自信或社交的一部分，但大多时候还能接受。
C:影响很大，已明显影响心情/自信/社交，且至少出现过以下任意一种: ① 回避拍照/聚会/亲密社交; ② 需要长期遮盖或掩饰（化妆遮瑕、帽子/发型遮挡、频繁修饰体毛）;
Q11 你过去 12 个月的体检/化验里，有没有出现过下面这些“脂肪肝 / 血脂 / 肝功能”的异常?（选一个最符合的选项）你可以按记忆/体检单判断: 脂肪肝:B超/彩超提示“脂肪肝（轻/中/重）” 血脂异常:提示“胆固醇高/甘油三酯高/低密度脂蛋白高/高密度脂蛋白低”等 肝功能异常:提示“转氨酶升高（ALT/AST）”等
A:从未出现过:过去12个月体检/化验没有提示脂肪肝、血脂异常或肝功能异常
B:出现过1项异常（轻度）:过去12个月出现过其中任意1项异常，但医生或报告提示为轻度/临界/轻微升高
C:出现过1项异常（明确异常）:过去12个月出现过其中任意1项明确异常（不是临界），但只涉及1项
D:出现过2项异常:过去12个月同时出现过其中任意2项异常（例如脂肪肝+血脂异常，或血脂异常+转氨酶升高）
E:出现过3项异常:过去12个月脂肪肝 + 血脂异常 + 肝功能异常 三项都出现过
F:没有做过/记不清（缺失信息）
Q12 自然来潮频次（过去12个月自然来潮次数）:
A:≥10 次
B:8–9 次
C:6–7 次
D:4–5 次
E:≤3 次
Q13 最长自然空窗期（过去12个月最长自然间隔天数）:
A:≤35 天
B:36–45 天
C:46–60 天
D:61–90 天
E:>90 天
Q14 波动性（最长自然间隔−最短自然间隔）:
A:≤7 天
B:8–14 天
C:15–30 天
D:31–60 天
E:>60 天
Q15 外力依赖（过去12个月外力来潮次数:催经/撤退出血）:
A:0 次
B:1 次
C:2 次
D:3–5 次
E:≥6 次
Q16 过去 4 周，下面哪些情况持续出现?请先多选表现，再选择整体频率和影响。 【表现|可多选】
1:比周围人更怕冷
2:白天经常疲劳、没精神或睡不醒
3:入睡困难、早醒或睡眠质量差
4:掉发明显增加
5:站起时容易头晕、发软或心慌
6:运动后需要很久才能恢复
7:以上都没有
【整体频率与影响|单选】
A:没有，或只是偶尔一次
B:有 1 项，每周不超过 1 天，不影响生活
C:有 1–2 项，每周约 2–3 天
D:有 3 项及以上，或每周约 4–5 天，并开始影响工作 / 运动
E:多项几乎每天出现，需要休息或明显影响日常生活
Q17 过去 2 周，你是否出现过下面的胃肠不适?请多选表现，再选择出现频率。 【表现|可多选】
1:腹胀
2:腹痛或肠鸣明显
3:便秘
4:腹泻或排便很急
5:反酸/烧心
6:恶心、早饱或吃一点就撑
7:吃牛奶、豆类、全谷物、生冷食物后容易不舒服
8:以上都没有
【出现频率|单选】
A:没有
B:每周不超过 1 天，症状轻微
C:每周约 2–3 天
D:每周约 4–5 天，已经影响食物选择
E:几乎每天，需要长期回避食物或使用药物缓解
Q18 过去 2 周，你的排便频率和形态分别最符合哪一项? 【排便频率|单选】
A:每天 1–2 次
B:大约每 2 天 1 次（每周 3–4 次）
C:每周少于 3 次
D:每天 3 次及以上
E:时而便秘、时而腹泻，很不规律
F:记不清
【大多数时候的形态|单选】
1:成形、表面较光滑或有裂纹，基本正常
2:很硬、颗粒状或排便费力
3:偏软但仍成形
4:稀烂或水样
5:硬便和稀便交替
6:不确定
Q19 最近2周，你的平均睡眠时长和睡眠问题频率分别最符合哪一项?【平均每晚睡眠时长|单选】
A:7–9小时
B:6–不足7小时
C:5–不足6小时
D:不足5小时
E:每天差异很大，没有固定作息/经常轮班
【入睡困难、夜间醒、早醒或白天嗜睡的频率|单选】
1:0天/周
2:1天/周
3:2天/周
4:3–4天/周
5:≥5天/周
Q20 关于打鼾、睡觉憋气和白天困倦，哪一项最符合你?（单选）
A:不打鼾，也没有人说我睡觉憋气，白天精神基本正常
B:偶尔打鼾（每周少于 3 晚），但白天不明显困
C:经常打鼾（每周 3 晚及以上），或醒来仍觉得很累
D:别人见过我睡觉时呼吸暂停 / 憋醒，或白天困到影响工作、开车和学习
E:已经明确诊断睡眠呼吸暂停，正在或曾经使用呼吸机等治疗
F:独自居住 / 不清楚自己是否打鼾
Q21 过去 4 周，你的运动频率、单次时长、主要类型和强度分别最符合哪一项? 【每周频率|单选】
A:0 次
B:1 次
C:2 次
D:3–4 次
E:≥5 次
【单次时长|单选】
1:少于15分钟
2:15–29分钟
3:30–44分钟
4:45–60分钟
5:超过60分钟
【主要类型|可多选】
① 步行 / 快走
② 跑步 / 跳操
③ 骑车 / 游泳 / 椭圆机
④ 器械 / 哑铃 / 自重力量
⑤ 瑜伽 / 普拉提 / 拉伸
⑥ HIIT / 高强度团课
⑦ 其他
【通常强度|单选】
a:很轻松，可以正常聊天甚至唱歌
b:有些喘，可以说完整句子，但不容易唱歌
c:很喘，只能说几个词
d:不同训练差异很大 / 不确定
Q22 过去 4 周，运动后是否出现下面这些情况?请多选表现，再选择总体频率和影响。
【表现|可多选】
1:第二天仍明显疲劳、没精神
2:运动后食欲明显变强或容易失控进食
3:运动当晚或之后睡眠变差
4:肌肉酸痛持续超过48小时
5:关节疼痛或旧伤反复
6:月经间隔变长、出血异常或经期更乱
7:以上都没有
【总体频率和影响|单选】
A:没有
B:偶尔出现 1 项，每周不超过 1 次
C:经常出现 1–2 项，但不影响下一次运动
D:多项反复出现，已经影响下一次训练或日常状态
E:大多数运动后都出现，需要 3 天以上恢复，或月经明显变乱
Q23 过去 6 个月，你是否使用过下面这些药物?（可多选;没有请选择 A）
A:没有使用过下面任何药物
B:改善胰岛素 / 降糖类:二甲双胍、阿卡波糖等
C:孕激素 / 催经 / 黄体支持类:地屈孕酮片、黄体酮、醋酸甲羟孕酮等
D:复方口服避孕药 / 调经及高雄管理:达英-35、优思明、优思悦或其他短效避孕药
E:促排卵 / 备孕类:来曲唑、氯米芬、促性腺激素、HCG 等
F:抗雄激素类:螺内酯、醋酸环丙孕酮、非那雄胺等（仅记录医生处方）
G:减重 / GLP-1 类:利拉鲁肽、司美格鲁肽、替尔泊肽、奥利司他等
H:降低泌乳素类:溴隐亭、卡麦角林等
I:甲状腺类:左甲状腺素、甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶等
J:降脂 / 降压 / 其他代谢药物
K:可能影响体重、食欲或泌乳素的其他药物:糖皮质激素、部分抗精神病药 / 抗抑郁药等
L:中药汤剂 / 中成药
M:其他药物
【每个已选药物再选择状态】
1:目前正在用
2:停用不足3个月
3:停用3–6个月
4:更早使用
Q24 过去 6 个月，你是否使用过下面这些补剂或保健品?（可多选;没有请选择 A）
A:没有使用过下面任何补剂
B:肌醇类:肌醇、Myo-inositol、D-chiro-inositol 或复配肌醇
C:维生素 D
D:鱼油 / Omega-3
E:复合维生素或女性综合营养素
F:铁、叶酸、维生素 B12
G:镁、锌、钙、硒、碘等矿物质
H:益生菌、益生元或肠道类产品
I:代谢 / 抗氧化类:NAC、辅酶 Q10、α-硫辛酸、铬、小檗碱 / 黄连素等
J:蛋白粉、肌酸、电解质等运动补剂
K:草本复方、中药保健品或其他产品
【每个已选产品再选择状态】
1:目前正在用
2:停用不足3个月
3:停用3–6个月
4:更早使用
Q25 关于甲状腺病史和检查，下面哪些情况符合你?（可多选）
A:没有甲状腺病史，也没有听说检查异常
B:一级亲属有甲状腺疾病
C:以前检查提示 TSH / FT4 / FT3 异常，但没有明确诊断
D:已明确诊断甲状腺功能减退或桥本甲状腺炎
E:已明确诊断甲状腺功能亢进或 Graves 病
F:有甲状腺结节、甲状腺炎、甲状腺肿大或做过甲状腺手术
G:目前正在使用甲状腺药物，复查结果稳定
H:目前正在使用甲状腺药物，但近期结果不稳定 / 很久没复查
I:不确定 / 从未检查
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