孕早期调查

尊敬的孕妈妈: 您好！感谢您参与本次调查。本问卷旨在了解您的基本情况及孕期保健需求，大约需要3-5分钟。所有信息仅用于科学研究，我们将对您的回答严格保密。请您根据实际情况认真填写或回答。
1. 1 、您的年龄:________ 岁
2. 2 、您的民族:________
3 、现居住地:
4 、文化程度:
5 、职业:
6 、家庭人均月收入:
7. 7 、本次孕周:________ 周
8 、本次是第几次怀孕?
9 、您已分娩过几次?
10、 既往有无以下不良孕产史?（可多选）
11 、本次妊娠是否有合并症（如糖尿病/高血压/贫血）?
12 、您获取孕期保健知识的主要途径是?（）
13 、您最希望获取哪类知识?（可多选）
14 、本次怀孕，您的主要照顾者是?
15 、我有信心完成超出常规职责范围的工作任务。
16 、面对多样化的工作角色，我相信自己能够有效应对。
17、 当需要在不同工作领域切换时，我确信自己能胜任新任务。
18 、我认为自己有能力处理非本职工作但对团队重要的事务。
19 、即使工作内容超出专业范畴，我也相信自己能找到解决方法。
20 、我有把握在跨部门协作中承担额外的责任。
21、 对于需要学习新技能的工作任务，我相信自己能快速掌握。
22、 我确信自己可以同时胜任多个不同类型的工作角色。
23、 当工作要求发生变化时，我有信心调整自己以适应新的角色需求。
24 、我认为自己能够在复杂的工作场景中承担超出常规的职责。
25、总体而言，你认为你的健康状况如何?
26、下列项目可能是你在某一天的活动。现在，这些活动对你的健康状况有影响吗?如果有，是多大程度?首先，适度活动诸如搬桌子，搞卫生，打保龄球或高尔夫球。这些对你的健康状况有限制吗?
27、爬几段楼梯。现在对你的健康状况有限制吗?
28、在过去四周，由于身体原因，至少对你想做的工作能实现吗?
29、在过去四周，由于身体原因，对你的工作或日常活动有限制吗?
30、在过去四周，由于一些情感问题如感觉郁闷或焦虑，对你想做的工作能实现吗?
31、在过去四周，由于一些情感问题如感觉郁闷或焦虑，你是不是不能像往常一样工作或做其他活动?
32、在过去四周，疼痛在多大程度上妨碍你的正常工作（包括家外和家务劳动）?
33、这些问题是关于在过去四周对你身边的一些事情的感觉。对每一个问题，请给出一个接近你感觉的回答。在过去四周，你感觉有多长时间是平静的?
34、在过去四周，你精力充沛有多长时间?
35、在过去四周，你有多长时间感觉不舒服?
36、在过去四周，你的健康状况或情感问题有多长时间干涉你的社交活动（像访友，亲戚等）?
37、在过去的两周, 你感到不安、担心及烦躁。
38、在过去的两周, 你不能停止担心或控制不了担心。
39、在过去的两周, 你对各种各样的事情过度担心。
40、在过去的两周, 你很紧张，很难放松下来。
41、在过去的两周, 你非常焦躁，以至无法静坐。
42、在过去的两周, 你变得容易烦恼或易被激怒。
43、在过去的两周, 你感到好像有什么可怕的事会发生。
44、在过去的两周, 你做事时提不起劲或没有兴趣。
45、在过去的两周, 你感到心情低落、沮丧或绝望。
46、在过去的两周, 你入睡困难、睡不安稳或睡眠过多。
47、在过去的两周, 你感觉疲倦或没有活力。
48、在过去的两周, 你食欲不振或吃太多。
49、在过去的两周, 你觉得自己很糟，或觉得自己很失败，或让自己或家人失望。
50、在过去的两周, 你对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时不能集中注意力。
51、在过去的两周, 你动作或说话速度缓慢到别人已经觉察?或正好相反，烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常。
52、在过去的两周, 你有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头。
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