一般资料 DPN血虚寒凝证
1. 病例来源
门诊
住院
2. 登记号
3. 性别
男
女
4. 民族
汉
非汉
5. 年龄（周岁）
6. 出生年月
7. 婚姻
已婚
未婚
8. 病程（天）
9. 身高（cm）
10. 体重（kg）
11. 体重指数 BMI（kg/m²）
12. 劳动类型
体力劳动
脑力劳动
13. 职业
1. 现病史（扼要记录病程、检查、治疗、当前状况）多行文本题
2. 是否存在本诊断以外其他疾病病史
是，填写既往疾病 疾病诊断名称 诊断日期（年 / 月 / 日） 手术名称及时间 是否继续服药
否
15. 有无其他额外疾病史
无
有
36. 目前是否使用合并疾病治疗药物
是
否
37. 若用药，是否违反试验方案
不违反试验计划
违反试验计划
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