《农村小学生文明礼仪微习惯养成》调查问卷（班主任卷）
尊敬的班主任老师：您好！本次问卷为课题专项调研，调研农村班级文明礼仪微习惯育人现状，问卷匿名，数据仅用于课题研究，感谢您客观作答！
基本信息：
1. 任教年级
2. 班主任教龄
3.
班级留守学生占比：
30%以内
30%-60%
60%以上
一、单选题
4. 本班学生整体文明礼仪微习惯水平如何？
整体良好，自主文明言行常态化
一般，需要教师时刻提醒约束
较差，脏话打闹、失礼行为频发
5. 本班学生最突出的文明礼仪短板是？
文明用语缺失，方言脏话频发
课间行为失范，追逐喧哗打闹
同伴交往自私无礼让意识
公共环境爱护意识薄弱
尊长礼仪意识不足
6. 班级目前文明礼仪教育开展形式主要为？
主题班会集中教育
每日晨会微提醒、碎片化教育
违纪后批评教育
极少开展专项文明教育
7. 制约本班学生文明微习惯养成最核心的农村学情因素是？
留守儿童监护缺失，家庭教育缺位
乡村乡风文明氛围薄弱
同伴不良言行互相影响
学校育人活动形式单一
家校育人不同步
8. 您是否建立班级文明礼仪微习惯每日考评机制？
常态化每日考评
每周不定期考评
仅重大活动临时要求
无专项考评机制
9. 针对留守学生特殊群体，班级是否开展差异化文明礼仪帮扶？
常态化一对一帮扶引导
偶尔专项教育
无针对性帮扶措施
二、多选题
10. 您认为高效适配农村小学的文明礼仪微习惯育人方式有？（）
A 每日5分钟礼仪微课堂
B 班级文明小标兵每日评比
C 乡土乡风礼仪融入德育
D 家校联动居家礼仪打卡
E 同伴结对文明监督
F 校园场景沉浸式礼仪实践
11. 当前班级开展文明礼仪微习惯教育遇到的难点有？（）
A 家长重视度极低，重成绩轻品行
B 农村环境不良言行干扰大
C 学生习惯性陋习难改正
D 学校无专项礼仪育人课时
E 缺少本土化礼仪育人素材
F 育人评价体系不完善
三、量表调研题
12.
我能结合农村学情，细化班级文明礼仪微习惯培养清单
1完全不符合
1
2
3
4
4完全符合
13.
我常态化利用课间、值日、班会碎片化渗透礼仪教育
1完全不符合
1
2
3
4
4完全符合
14.
我能主动对接家长，同步落实居家文明礼仪养成教育
1完全不符合
1
2
3
4
4完全符合
15.
学校具备文明礼仪育人场地、校本素材、专项经费支持
1完全不符合
1
2
3
4
4完全符合
四、简答题
16.
结合农村班级特点，您认为最易落地、低成本的文明礼仪微习惯养成策略是什么？
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