患者问卷
您好！为了更好地了解您的健康状况并提供针对性护理，请根据实际情况填写以下信息。本问卷数据仅用于护理评估，我们将严格保护您的隐私。
ID号
身高(cm)
体重(kg)
性别
男
女
年龄
请选择
职业
农民
工人
教师
医护人员
公务员
商业服务人员
无业/退休
其他
民族
汉族
蒙古族
回族
藏族
维吾尔族
苗族
彝族
壮族
布依族
朝鲜族
满族
其他
文化程度
文盲
小学
初中
高中
中专
大专
大学及以上
籍贯
宗教信仰
无
佛教
道教
基督教
伊斯兰教
天主教
其他
婚姻状况
未婚
已婚
离婚
再婚
丧偶
医疗费用支付方式
省医保
市医保
县医保
工伤
新农合
其他
入科时间
入院诊断
入院方式
步行
扶助
轮椅
平车
背送
抱送
其它
入院陪送人员
家人
朋友
其他
家族史中是否有高血压
是
否
生命体征
体温（°C）
脉搏（次/分）
呼吸（次/分）
血压（mmHg）
意识状态
清醒
嗜睡
意识模糊
浅昏迷
中度昏迷
深昏迷
谵妄
镇静
痴呆
言语表达能力
清晰
沟通障碍
失语
视力情况
清晰
近视
老视
失明
其他
左眼
右眼
听力情况
清晰
听力下降
失聪
其他
左耳
右耳
口腔粘膜状况
完整
破损
其他
义齿情况
有义齿
无义齿
导管情况
无
有
异常
皮肤完整性
完好
高危
极高危
中危
低危
压疮评估（Braden评分）
小便情况
正常
血尿
尿失禁
尿潴留
造口
其他
大便情况
正常
腹泻
便秘
便血
人工肛门
失禁
其他
30. 疼痛情况：___（无/有），若有，请注明部位：___
自理能力评估（Barthel评分）
自理能力评分等级
无需依赖
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
跌倒/坠床评估（Morse评分）
跌倒/坠床评估等级
跌倒高危人群
跌倒中危人群
跌倒低危人群
自杀倾向
无
有
心理状态
稳定
焦虑
紧张
抑郁
恐惧
其他
饮酒情况
是
否
吸烟情况
是
否
39. 饮食特殊嗜好：___（无特殊嗜好/有特殊嗜好），如有请注明喜食或忌食：___
是否需要药物辅助睡眠
有
无
睡眠情况
正常
易醒
多梦
其他
42. 过敏史：食物___（无/有，如有请注明），药物___（无/有，如有请注明）
其他需要补充的健康信息或护理需求
您是否有以下既往病史?（可多选）
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
高脂血症
慢性阻塞性肺疾病
肺结核
肝炎
外伤史
输血史
以上均无
您过去是否做过手术?
无
有（请注明手术名称及时间）
您的爱人目前健康状况?
健在
已故
未婚/离异/无配偶
您的父亲是否患有以下疾病?（可多选）
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
恶性肿瘤
肺结核
肝炎
以上均无
不详/已故（死因不详）
您的母亲是否患有以下疾病?（可多选）
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
恶性肿瘤
肺结核
肝炎
以上均无
不详/已故（死因不详）
您的兄弟姐妹是否患有以下疾病?（可多选）
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
恶性肿瘤
肺结核
肝炎
以上均无
不详
您的子女是否患有以下疾病?（可多选）
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
恶性肿瘤
肺结核
肝炎
以上均无
不详
家族中是否有结核、肝炎、性病等传染性疾病史?
无
有（请注明具体疾病及与您的关系）
家族中是否有遗传性疾病史（如血友病、地中海贫血等）?
无
有（请注明具体疾病及与您的关系）
您目前或曾经服用过以下哪些类别的心血管药物?（可多选）
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI类，如依那普利、贝那普利、培哚普利等）
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB类，如氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等）
钙通道阻滞剂（CCB类，如硝苯地平、氨氯地平、非洛地平等）
β受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔等）
利尿剂（如氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯等）
他汀类降脂药（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀等）
硝酸酯类药物（如硝酸甘油、单硝酸异山梨酯等）
抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷等）[reference:0]
抗凝药物（如华法林、达比加群酯、利伐沙班等）[reference:1]
其他心血管药物（请注明）
不清楚药物类别
从未服用过心血管药物
您服用上述心血管药物有多长时间了?
<1年
1-3年
3-5年
5-10年
>10年
不清楚
未服用
您每天服用几种心血管药物?
1种
2种
3种
4种
≥5种
不清楚
未服用
56. 以下女性填写 ：初潮年龄：_________ 绝经年龄：___岁（未绝经填NA）
子女数：____________
57. 以下男性填写：子女数：___
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