汕头大学医学院第二附属医院儿童医院\n暑期儿童生长发育健康义诊报名问卷

尊敬的家长：

您好！为帮助家长科学了解孩子身高、体重、骨龄、性发育等生长发育情况，我院特开展儿童生长发育院内公益义诊。本次义诊面向 3-16 岁儿童，提供身高评估、发育筛查、专家咨询等服务。

为更好地进行预约登记、初筛分诊、现场安排，请您如实填写以下信息。所有信息仅用于本次义诊医疗服务与院内健康管理，严格保密。

✅ 义诊对象：3-16 岁儿童

✅ 义诊内容：生长发育评估 / 身高偏矮筛查 / 早发育 / 肥胖咨询 / 骨龄评估建议

✅ 报名人数：限 100 人，收到报名信息后医院工作人员会告知报名是否成功，报满即止
✅活动时间：2026年7月19日下午14:30-17:00
✅活动地点：汕头大学医学院第二附属医院行政楼 4 楼大会堂
（温馨提示：东厦北路 69 号，从CT 室门口电梯上 4 楼）
1. 请预约义诊时间段：（以报名成功为准）
2. 儿童姓名
3. 儿童性别:
4. 出生日期:（请准确填写，用于计算年龄）
5. 家长联系方式（非常重要，用于通知与签到）
6. 孩子当前身高多少厘米（cm）
7. 孩子当前体重多少公斤（kg）
8. 近一年身高大约增长:_______ cm
9. 父亲身高多少厘米（cm）
10. 母亲身高多少厘米（cm）
11. 女孩发育情况（男孩此题不填）
12. 男孩发育情况（女孩此题不填）
13. 孩子是否有以下情况（可多选）:
14. 本次就诊主要需求:【单选】
15. 是否愿意加入医院生长发育科普群，获取身高管理知识:
16. 本人确认:
以上所填信息真实有效，自愿参加本次义诊;
知晓本次义诊为公益初筛咨询，不替代正规门诊与检查;
同意医院将本次信息用于义诊分诊、评估、院内患者管理，信息严格保密，不外泄。
我已阅读并同意以上条款
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