PRF项目入组人员信息调查表

  1. 您好！本次问卷为我科 “PRF辅助自体颗粒脂肪移植” 临床研究项目数据统计专用，所有数据仅用于医学统计与科研分析，我们将对您的个人隐私及医疗信息严格保密。问卷填写约 2-4 分钟，答案无对错，请根据您真实情况如实填写，感谢您的配合！如有任何疑问可致电：66636399 河北省二院 整形外科
1. 姓名
2. 性别
3. 年龄
4. 身高（cm）
5. 体重（kg）
6. 联系方式
7. 您目前的常住地址
8. 您的婚姻状况：
9. 您目前的职业状态：
10. 您目前的最高学历：
11. 是否患有基础慢性疾病？（可多选）
12. 是否存在药物 / 材料过敏史？
13. 您本次手术填充部位是？
14. 手术后是否做过其他面部治疗？（可多选）
15. 您术后是否有过吸烟？
16. 您术后是否有过饮酒？
17. 术后一个月内，您是否严格遵守了以下护理要求？（多选）
18. 术后3个月内，您的体重是否有变化
19.
  1. 术后3个月后，您的体重是否有变化？ 
20. 术后您是否存在过以下异常情况？
21. 与术后刚出院时相比，您主观感觉目前填充部位的脂肪体积大约保留了百分之多少？
脂肪保留率(0)
脂肪保留率(100)
更多问卷 复制此问卷