人群调查问卷-简化版

尊敬的女士/先生:您好!

人群健康状况及其预防与保护工作一直受到相关单位的重视。为进一步了解不同人群的健康状况及其影响因素,我们拟开展本次调查。调查结果将为后续健康管理与保障措施的完善提供参考依据。

本研究将通过问卷调查收集您的基本信息,并采集少量血液和尿液样本用于相关健康指标的检测与分析,所有操作均由专业人员按照规范流程进行。本研究已通过相关单位伦理委员会审核批准。我们郑重承诺所有信息将严格保密,仅用于科学研究分析。研究结果将以整体统计形式呈现,不涉及任何个人、单位或家庭的可识别信息

您的参与完全出于自愿。您可以选择不参与本次调查,或在任何阶段退出,均不会对您的工作、生活及相关权益产生任何影响。如果您同意参与,我们可以根据您的意愿,将相关检测结果通过电子邮件或邮寄方式反馈给您。如您同意参加本次调查,请在知情同意书上签字并填写联系方式。

感谢您的理解与支持!

人群健康状况调查组

1. A01. 调查者编号:______________
2. A02. 出生年月_______年________月
A03. 性别
B01. 吸烟情况
B02. 饮酒情况
B03. 锻炼情况
B04.3. 过去1周,食用油炸或高脂食物的频率
B04.4. 过去1周,饮用含糖饮料的频率
C00. 您目前所在单位属于
C01.当前工作岗位类别
C01.1. 您当前的岗位类别(焦化行业)
C01.1.1. 您工作的部门(一线生产岗位)
C01.1.1.1.(备煤)您的工种是
C01.1.1.2.(炼焦)您的工种是
C01.1.1.3.(化产工艺)您的工种是
C01.1.1.4.(污水处理)您的工种是
C01.1.2.1. 您是否跨工艺车间工作(设备维修/机电维护)
C01.1.2.1.1您工作的部门(多选)
C01.1.2.1.2您工作的部门(单选)
C01.1.2.2. 您在工作中进入生产作业区域的频率(设备维修/机电维护)
C01.2. 您当前的岗位单元类别(钢铁行业(含焦化单元))
C01.2.1.您当前的岗位类别(钢铁行业焦化单元)
C01.2.1.1 您工作的部门(一线生产岗位)
C01.2.1.1.1.(备煤)您的工种是
C01.2.1.1.2.(炼焦)您的工种是
C01.2.1.1.3.(化产工艺)您的工种是
C01.2.1.1.4.(污水处理)您的工种是
C0.1.2.1.2.1您是否跨工艺车间工作(设备维修/机电维护)
C01.2.1.2.1.1您工作的部门(多选)
C01.2.1.2.1.2您工作的部门(单选)
C01.2.1.2.2. 您在工作中进入生产作业区域的频率(设备维修/机电维护)
C02.1. 是否倒班(工业岗位通用)
33. C02.2. 从事此岗位工作年限______年
C02.3. 接触粉尘/烟尘
C02.4. 接触有机污染物
C02.5. 高温作业
C02.6. 佩戴防护设备
C03.1. 您的主要工作场所属于哪种(非工业单位)
C03.2. 您在工作中是否接触以下环境(可多选)
C03.3. 上述接触情况的频率为
C03.4. 您是否经常进入工厂或工业生产区域?
C04.1. 您居住地步行约5分钟范围内是否有以下情况(可多选)
C04.3. 长期接触二手烟
D01. 是否被医生诊断为高血压
D02. 是否被医生诊断为糖尿病
D03. 是否被医生诊断为高血脂
D04. 是否长期使用相关治疗药物(可多选)
E01. 未感冒时是否出现呼吸急促/呼吸有尖哨声?
E01.1. 气促时是否感到呼吸困难?
E02. 是否有过醒来时觉得胸闷?
E03. 白天休息时是否感到呼吸困难?
E04. 运动结束后休息一段时间后是否仍感觉呼吸困难?
E05. 是否因呼吸困难而晚间醒来?
E06. 是否曾经发作过哮喘?
E07. 近12个月是否发作过哮喘?
E07.1. 是否被医生诊断过哮喘?
57. E07.1.1.您在______年被医生诊断为哮喘
58. E07.1.2.第一次发生哮喘时______岁
59. E07.1.3.最后一次发生哮喘时______岁
E08. 是否使用治疗哮喘的药物?
E08.1. 具体服用什么哮喘药?
62. E08.2. 已连续服用哮喘药物______个月
E09. 近3个月是否有上呼吸道感染?
E09.1. 上呼吸道感染类型?(可多选)
E09.2. 采取哪种治疗措施?(可多选)
E10. 是否对猫过敏?
E11. 是否对狗过敏?
E12. 是否对花粉过敏?
E13. 是否有食物过敏?
E14. 是否对发霉食物过敏?
E15. 是否对室内发霉墙壁/天花板/地板过敏?
抑郁症状筛查(PHQ-9)在过去2周内,您被以下问题困扰的频率如何?
  • 完全没有
  • 有几天
  • 超过一半天数
  • 几乎每天
P01 做任何事都觉得没有兴趣或乐趣
P02 感到情绪低落、沮丧或绝望
P03 难以入睡、睡不安稳,或睡得过多
P04 感到疲倦或精力不足
P05 食欲不振或暴饮暴食
P06 觉得自己很糟糕,或觉得自己很失败,或让自己或家人失望了
P07 难以集中注意力,例如看报纸或看电视时
P08 行动或说话速度缓慢到别人能察觉;或正好相反——烦躁或坐立不安,比平时更频繁地走动
P09 有不如死掉或想以某种方式伤害自己的念头
焦虑症状筛查(GAD-7)在过去2周内,您被以下问题困扰的频率如何?
  • 完全没有
  • 有几天
  • 超过一半天数
  • 几乎每天
G01 感到紧张、焦虑或心烦
G02 无法停止或控制担忧
G03 对各种各样的事情担忧过多
G04 很难放松下来
G05 心绪不宁,坐立不安
G06 容易烦恼或易怒
G07 害怕将有可怕的事情发生
H01.1. 每日手机/平板电脑使用总时长(小时)
H01.2. 当前常用手机的使用年限
H01.9. 工作期间平均每天接触电子屏幕时间
H01.11. 家庭主要电子显示设备数量(包括电视、电脑、笔记本电脑、平板电脑等)
H01.13. 工作中是否涉及电子设备维修、拆装或维护(如手机、电脑、显示设备、电子原件等)
H01.13. 1工作中涉及电子设备维修、拆装或维护(如手机、电脑、显示设备、电子原件等)有哪些
H02.1. 每天洗手次数
更多问卷 复制此问卷