临床研究项目名称：早产儿父母领悟社会支持量表的编制与应用研究研究单位:陆军军医大学第一附属医院儿科联系人：朱必花电话：15111985283一、本研究的目的是：1.编制早产儿父母领悟社会支持量表验证。2.确定早产儿父母领悟社会支持现状及影响因素。二、哪些可参加研究?入选标准：①出生胎龄＜37周的早产儿父母；②具备基本读写能力、有照顾早产儿能力、无精神及心理问题、知情同意且自愿参与本研究。排除标准：①有先天畸形或遗传性疾病的早产儿；②近１个月发生重大创伤性事件的家庭。三、本研究的内容和程序我们将利用您和宝宝的部分资料、问卷调查结果，用于“早产儿父母领悟社会支持量表的编制与应用研究”研究。如果您同意参加此研究，我们将收集您和宝宝部分资料（包括：一般人口学信息：父母年龄、性别、职业、收入、学历、合住人、胎产次，宝宝出生胎龄、性别、住院频率等）。同时，需要您填写早产儿领悟社会支持量表、中国城市居民主观幸福感量表简本和简式养育倦怠量表，填写量表大约需要10-20分钟。四、参加研究可能的受益您参与此项研究不会给您带来直接的益处，但您的参与可能有助于增加人们对早产儿父母领悟社会支持情况的认识和了解，或有助于早产儿出院后支持措施的制定和实施。五、参加研究可能的风险本研究为观察性研究，仅对您进行问卷调查，不会产生任何生理风险。参与此项研究也存在一些非生理上的风险，如隐私或机密丧失。例如，健康资料被透露给未授权者。但我们认为这种不正当透露的风险是非常小的，因为我们在这项研究中已采取了严格的隐私和保密程序。六、费用参与此研究不会增加您任何花费，可能需要您花一些时间和精力填写问卷。参与此研究没有补偿。七、伤害赔偿如果在临床试验中出现不良事件，将会被鉴定其是否与研究有关。研究者将按照我国相关法律的规定对与试验相关的损害提供治疗及相应的赔偿。八、撤销同意您随时可以撤销此同意书。这不会影响您和医生间的关系，也不会对您的医疗或有其他方面利益产生影响。如果您要撤销您的知情同意书，可联系研究者朱必花，联系电话 15111985283。九、销毁数据当您要求撤销该同意书时，我们将终止采用您和宝宝的数据。若您已留取数据，您要求撤销该同意书时，我们将删除相关信息数据。这不会对您的诊疗过程产生任何影响。十、隐私和机密我们保证您和宝宝的部分资料和问卷结果只用于该临床研究，而不会用于其它。而研究所产生的信息也不会记录在您的医疗记录上。在将来某个时候，研究成果的相关信息可能发表在杂志上，但您的个人信息绝不会被提及。不过，监管机构的成员，如本医院的伦理委员会有可能接触研究信息。任何有关本项研究结果的公开报告将不会披露您的个人身份。我们将在法律允许的范围内保护您个人医疗资料的隐私。十一、怎样获得更多的信息您可以在任何时间提出有关本项研究的任何问题，并得到相应的解答。如果在研究过程中有任何重要的新信息，可能影响您继续参加研究的意愿时，您的医生将会及时通知您。若您对本研究的程序还有疑问，您可以咨询朱必花护师，其电话为：15111985283。若您对您参加本研究的权益有任何疑问，您可以咨询本院伦理委员会，其联系方式为：023-68754035。十二、研究结果的反馈因为此项研究您不会直接获益，因此研究结果不会告知您。
知情同意书·同意签字页
临床研究项目名称：早产儿父母领悟社会支持量表的编制与应用研究
研究单位:陆军军医大学第一附属医院儿科
同意声明
我已阅读了前面关于该研究的信息，了解了研究的目的、程序、风险、益处、隐私等与研究相关的问题。我知道，在签署知情同意书之后，我仍有权利撤回此同意书。
我同意提供研究所需的资料和问卷结果，并允许我和孩子的病历资料信息在研究中使用，并在不提及我个人身份的前提下公开研究结果。
我确认已有充足时间对此进行考虑，而且明白：
我可以随时向护士咨询更多的信息。
我可以随时退出本研究，而不会受到歧视或报复，医疗待遇与权益不会受到影响。
我同意医院监督管理部门、伦理委员会或研究者查阅我的研究资料。
二、早产儿父母领悟社会支持水平调查问卷
填表说明：
以下问卷涉及到您在照顾早产儿的过程中主观感受到来自家庭、朋友、其他早产儿父母及医护人员的支持程度。请仔细阅读每道题目，并根据自己的第一感觉尽快做出回答。每道题目都有从“极不同意”到“极同意”七个等级的答案，请选择最符合您情况的答案。答案无对错之分。
家庭成员是您共同生活或保持紧密联系的血缘亲属和由婚姻关系相连的亲属，包括配偶、双方父母、兄弟姐妹。朋友是您交情深厚的人。
三、居民主观幸福感问卷
以下问卷涉及到您在生活中所遇到的一些情况、您的一些做法或看法。请仔细阅读每道题目，并根据自己的第一感觉尽快做出回答。每道题目都有从“很不同意”到“非常同意”六个等级的答案，请选择最符合您情况的答案。答案无对错之分。
四、简式养育倦怠问卷