2026年石燕湖中学因病缺勤学生居家健康情况填报表
请家长认真填好孩子居家健康情况
1. 班级
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2. 寝室
3. 姓名
4. 性别
5. 年龄
6. 发病日期（精确到几月几日几时）
7. 联系电话
8. 因病缺课临床症状（可多选）
发热（℃）
头晕头痛
酸痛乏力、畏冷
咽痛、咳嗽
呕吐
腹泻
腹痛
皮疹
黄疸
结膜充血
腮腺肿大
咳嗽＞2周，咳痰、咳血
其他症状
9. 就诊日期
10. 就诊医疗机构
11. 诊断结果
12. 是否有积极治疗，是否有好转
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