广西生态大健康与长寿关联研究调查问卷

尊敬的居民朋友：

        广西拥有得天独厚的生态优势。立足这一生态本底，为贯彻落实“健康中国”战略，科学摸清生态环境对居民健康的影响现状，并在此基础上探索生态保护与健康促进的协同路径，广西环境保护科学研究院组织开展本次“广西生态环境大健康调查”。调查聚焦您对水、空气、土壤等环境因素的感知，以及这些因素与生活习惯、健康状况之间的关联。您的真实回答将为相关政策制定提供宝贵依据。

知情同意书

1. 调查性质与时长：本次调查以问卷访谈方式进行，大约会占用您二十分钟的时间，您只需依照自己的真实情况填写即可。

2. 自愿参与原则：您的参与是完全自愿的。您有权拒绝参与，或在填答过程中的任何阶段选择退出。

3. 您的个人信息（如姓名、联系方式等）和您对问题的回答将被严格保密，所有数据仅用于学术研究和政策分析。

4. 调查结束后，所有问卷将以匿名化方式编码处理，不涉及个人识别信息。

  如您同意并认可以上内容，请点击下面「同意」按钮，开始回答题目内容。如您不同意或不认可以上内容，请点击下面「不同意」按钮，中断本次问卷调研项目。

1. 如您同意并认可以上内容，请点击下面「同意」按钮，开始回答题目内容。如您不同意或不认可以上内容，请点击下面「不同意」按钮，中断本次问卷调研项目。
第一部分 基础信息
2. 姓名：
3. 家庭住址：广西壮族自治区______市______县（市/区）______乡（镇/街道）
4. 联系方式：
5. 性别：
6. 年龄：_________岁    
出生年月：____________年______月______日
7. 民族：
请选择
8. 婚姻状况：
9. 文化程度：
10. 职业：
11. 家庭人均年收入（元/年）：
12. 家庭常住人口_____人
13. 家庭常住人口包括：
14. 过去一年，您在本地实际居住的天数约为
第二部分 生活方式与饮食习惯
15. 您是否吸烟？
16. 烟叶的类型和吸烟量：
17. 何时戒烟：____________年（如1999年）或者______岁
18. 戒烟原因：
19. 您是否饮酒？
20. 饮酒类型？
21. 饮酒频率：_________ 天/周；饮酒量:______两/天；饮酒年限：______年
22. 何时戒酒：____________年（如1999年）或者______岁
23. 戒酒原因：
24. 您日常饮食的口味主要为:
25. 您在过去一个月内，吃外卖的频率是:
26. 您在过去一个月内，自己做饭的频率是:
27. 您在过去一个月内，吃超加工食品（罐头、方便面、蛋糕、薯片、饮料等）的频率是:
28. 您家庭使用何种烹饪燃料:
29. 您做菜以何种烹饪形式为主:
30. 您家中烹调用油的种类:
31. 过去一个月，吃早餐的频率:
32. 您一天吃几顿饭
33. 是否有食用当地特色食品（油茶、酸鱼、酸粥等）的习惯:
34. 目前您家中饮用水主要来源:
35. 饮食习惯
  • 每 天1 次
  • 每 周4-6次
  • 每 周1-3次
  • 每 月1-3次
  • 基本不吃
(1)米面及其制品（米饭、粥、米粉、米糕等）
(2)杂粮及其制品（高粱、小米、燕麦、红薯等）
(3)绿叶蔬菜（菠菜、油菜、小白菜等）
(4)其他蔬菜（黄瓜、茄子、西红柿、辣椒、豆角等）
(5)新鲜水果（柑橘、西瓜、苹果等）
(6)奶制品（鲜奶、奶粉、酸奶）
(7)畜肉类（猪、牛、羊等）
(8)禽肉类（鸡、鸭、鹅等）
(9)动物内脏（肝、肾、心、肺、血等）
(10)加工肉类（腊肉、培根、火腿肠、午餐肉等）
(11)淡水鱼虾类（鲫鱼、鲢鱼、鲈鱼、鲤鱼、河虾等）
(12)海水鱼虾类（带鱼、大黄鱼、小黄鱼、鲳鱼、基围虾等）
(13)豆类及其豆制品（豆腐、豆腐干、腐竹等）
(14)蛋类（鸡蛋、鸭蛋、鹌鹑蛋等）
(15)茶（绿茶、红茶、白茶等）
36. 您在家里如何打发时间:
37. 您现在是否干农活:
38. 近三个月，您是否进行体育锻炼：
39. 您进行体育锻炼的频率是：
40. 每次进行体育锻炼的时间是：
41. 您每天晚上几点钟睡觉：_________ 点_______分24小时制，如22:00）
42. 您每天早上几点钟起床：_________ 点_______分24小时制，如08:00）
43. 34.您每天中午午休吗?
第三部分 心理状况
44. 下面问的是您最近一周的情况（感受）：
  • 是
  • 否
(1). 您对自己的生活基本上满意吗？
(2). 您是否放弃了很多以往的活动和爱好？
(3). 您是否觉得自己生活不够充实？
(4). 您是否常常感到心烦？
(5). 您是否多数时候都感到精神好？
(6). 您是否担心有不好的事情发生在自己身上？
(7). 您是否多数时候都感到幸福？
(8). 您是否常常感到无依无靠？
(9). 您是否宁愿待在家,也不愿去做些新鲜的事情？
(10). 您是否觉得自己的记忆力要比其他老人差？
(11). 您是否认为现在活着很美好？
(12). 您是否觉得自己很没用？
(13). 您是否感到精力充沛？
(14). 您是否觉得自己的处境没有希望？
(15). 您是否觉得大部分人都过得比您好？
第四部分 健康状况
45. 您觉得自己的健康状况是：
46. 您目前的视力状况是：
47. 您目前的听力状况是
48. 您是否曾被医生明确告知患有糖尿病？
49. 您父母是否患有糖尿病？
50. 您兄弟姐妹是否患有糖尿病？
51. 您是否曾被医生明确告知患有高血压？
52. 您父母是否患有高血压？
53. 您兄弟姐妹是否患有高血压？
54. 您是否曾被医生明确告知患有高血脂？
55. 您父母是否患有高血脂？
56. 您兄弟姐妹是否患有高血脂？
57. 您是否曾被医生明确告知患有冠心病？
58. 您父母是否患有冠心病？
59. 您兄弟姐妹是否患有冠心病？
60. 您是否曾被医生明确告知患有肿瘤？
61. 您父母是否患有肿瘤？
62. 您兄弟姐妹是否患有肿瘤？
63. 您是否曾被医生明确告知过患有其他慢性病？
64. 最近3个月您是否服用药物:
65. 您最近3个月服用的药物是
66. 日常生活能力量表
  • 自己完全可以
  • 有些困难
  • 需要帮助
  • 根本无法做
(1).使用公共车辆
(2).行走
(3).做饭菜
(4) .做家务
(5).吃药
(6).吃饭
(7).穿衣
(8).梳头、刷牙等
(9).洗衣
(10).洗澡
(11).购物
(12).定时上厕所
67. AD-8量表
  • 是
  • 否
  • 不确定
(1)判断力是否出现了障碍（如做决定困难、错误的财务决定、思考障碍）
(2)兴趣减退、爱好或活动减少？
(3)不断重复同一件事（如总是问同一个问题，讲同一个故事，说同一句话）
(4)学习使用一些简单的日常工具或家用电器和器械有困难（如：电脑、微波炉、遥控器）
(5)记不清当前的月份或年份？
(6)处理复杂的个人经济事务有困难（忘了如何对账等）
(7)记不住和别人的约定
(8)日常记忆和思考能力出现问题
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