踝关节外侧韧带损伤术前及术后康复调查问卷

1. 本问卷用于评估踝关节外侧韧带损伤患者术前病情状态、术后康复效果、生活质量及诊疗满意度，仅供临床诊疗、康复指导及医学研究使用，所有信息严格保密。 2. 问卷分为术前调查和术后随访调查两个模块，患者根据自身对应阶段真实情况如实填写。 3. 选择题若无特殊说明，均为单项选择；主观题可根据自身实际情况详细描述。 4. 评分类题目请严格按照评分标准打分，确保数据真实有效。
1. 患者基本信息
姓名
年龄（岁）
住院号/门诊号
受伤时间
手术时间
职业
2. 性别
3. 受伤侧别
4. 文化程度
第一部分 术前调查问卷
一、损伤基本情况
5. 损伤原因
6. 损伤原因其他
7. 损伤类型
8. 既往踝关节损伤史
9. 最近一次受伤时间
10. 受伤至术前是否接受过保守治疗
11. 保守治疗时长
12. 保守治疗效果
二、疼痛症状评估（VAS视觉模拟评分，0-10分）
评分标准：0分=无痛；1-3分=轻微疼痛，不影响生活；4-6分=中度疼痛，影响日常活动；7-9分=重度疼痛，无法正常活动；10分=剧烈剧痛
13. 静息状态下疼痛评分（分）
14. 行走活动后疼痛评分（分）
15. 夜间睡眠时疼痛评分（分）
三、踝关节功能状态
16. 踝关节肿胀情况
17. 踝关节不稳、打软腿情况
18. 踝关节活动受限情况
19. 日常活动能力（术前）
四、生活质量与心理状态
20. 损伤对日常生活（穿衣、洗漱、行走、劳作）的影响
21. 损伤对工作/学习的影响
22. 术前心理情绪状态
23. 对手术治疗的认知与期待
第二部分 术后随访调查问卷
24. 随访时间
一、术后恢复基本情况
25. 术后伤口愈合情况
26. 术后是否出现并发症
27. 术后并发症其他
28. 术后康复训练依从性
二、术后疼痛评估（VAS评分，0-10分）
29. 静息状态下疼痛评分（分）
30. 日常行走后疼痛评分（分）
31. 运动、劳作后疼痛评分（分）
32. 夜间疼痛、麻木不适感
三、术后踝关节功能恢复情况
33. 踝关节肿胀残留情况
34. 踝关节稳定性（打软腿、崴脚复发情况）
35. 踝关节活动范围（屈伸、内外翻）
36. 行走、运动功能恢复
四、术后生活与心理状态评估
37. 日常生活自理能力恢复
38. 工作/学习恢复情况
39. 术后心理状态
五、诊疗与康复满意度评估
40. 对手术治疗效果的满意度
41. 对医护人员术前宣教、术后指导、康复科普的满意度
42. 对院内康复指导、随访服务的满意度
43. 整体诊疗体验评价
六、主观建议与补充说明
44. 术后目前存在的主要不适问题
45. 对手术、康复治疗、随访服务的改进建议
46. 其他需要说明的情况
47. 填写与审核信息
填写人签字
填写日期
医护审核人签字
审核日期
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