失能半失能老年人健康需求评估问卷

您好!感谢您参与本次失能/半失能老年人健康需求评估调查。本问卷旨在了解您的健康状况及相关需求,以便我们更精准地分配医疗护理资源。您的回答对我们非常重要,请根据实际情况填写。本问卷采取匿名方式进行,所有信息仅用于统计分析。
1. 您的年龄
2. 您的性别
3. 您的失能状态
4. 您在以下日常生活活动方面的自理能力如何
  • 完全不能自理
  • 大部分需协助
  • 部分需协助
  • 基本能自理
进食
穿衣
洗漱
如厕
行走
上下楼梯
5. 您目前患有哪些慢性疾病
6. 您是否需要长期服用药物
7. 您对以下医疗护理服务的需求程度如何
  • 非常不需要
  • 不太需要
  • 一般
  • 比较需要
  • 非常需要
定期体检
上门巡诊
康复护理指导
慢性病管理
心理疏导
紧急救援服务
8. 您目前主要的照护来源
9. 您最希望社区或医疗机构提供哪些上门服务?(可多选)
10. 对于改善您的健康状况和生活质量,您有哪些期望或建议
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