失能半失能老年人健康需求评估问卷
您好!感谢您参与本次失能/半失能老年人健康需求评估调查。本问卷旨在了解您的健康状况及相关需求,以便我们更精准地分配医疗护理资源。您的回答对我们非常重要,请根据实际情况填写。本问卷采取匿名方式进行,所有信息仅用于统计分析。
1. 您的年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
2. 您的性别
男
女
3. 您的失能状态
失能
半失能
4. 您在以下日常生活活动方面的自理能力如何
完全不能自理
大部分需协助
部分需协助
基本能自理
进食
穿衣
洗漱
如厕
行走
上下楼梯
5. 您目前患有哪些慢性疾病
高血压
糖尿病
心脏病
脑血管疾病
关节炎
慢性阻塞性肺疾病
帕金森病
阿尔茨海默病
其他
6. 您是否需要长期服用药物
是
否
7. 您对以下医疗护理服务的需求程度如何
非常不需要
不太需要
一般
比较需要
非常需要
定期体检
上门巡诊
康复护理指导
慢性病管理
心理疏导
紧急救援服务
8. 您目前主要的照护来源
配偶
子女
其他亲属
保姆/护工
社区照护机构
养老机构
其他
9. 您最希望社区或医疗机构提供哪些上门服务?(可多选)
定期上门测量血压、血糖等健康监测
慢性病用药指导与康复护理训练
居家环境适老化改造指导(如安装扶手、防滑处理)
心理疏导与认知训练
照护者护理技能免费培训
10. 对于改善您的健康状况和生活质量,您有哪些期望或建议
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