干眼相关性分析调查（2）

第一部分：一般信息
1.姓名
2.年龄
3.性别
4.请选择民族
请选择
5.文化程度：
6.居住地址：
7.请输入您的手机号码：
第二部分：中国干眼问卷量表
8.您已戴隐形眼镜多长时间？
9.您已行角膜屈光手术多长时间？
10.您平均每天用眼药次数及时间?
11.您晚上睡眠质量如何？
12.您以下部位是否觉得干燥？
a.鼻子 b.嘴巴 c.喉咙 d.皮肤 e.生殖器
13.您眼睛在以下环境是否敏感？
a.抽烟环境 b.油烟环境 c.空气污染环境 d.粉尘环境 e.空调环境 f.暖气
14.您是否长期服用以下药品？
a.抗过敏药 b.利尿药 c.降压药 d.安眠药 e.精神病类用药 f.避孕药 g.更年期治疗药物
15.眼睛干燥感
16.眼睛异物感
17.眼睛痛
18.眼睛畏光
19.晨起睫毛上是否有分泌物，睁眼困难
20.视力波动
第三部分：OSDI量表
21. 上周开始您有眼睛畏光吗? [评分单选题]
22. 上周开始您有异物感吗?
23. 上周开始您有眼痛、酸胀吗?
24. 上周开始您有视物模糊吗?
25. 上周开始您有视力下降吗?
26. 上周开始您在阅读时有眼部不适吗?
27. 上周开始您在夜间开夜车时有眼部不适吗?
28. 上周开始您在电脑或ATM机前有眼部不适吗?
29. 上周开始您在看电视时有眼部不适吗?
30. 上周您在有风时眼部有不适吗?
31. 上周您在干燥环境眼部有不适吗?
32. 上周您在空调环境眼部有不适吗?
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