23级6月心理联络员调查问卷
1.姓名
2.班级
3.苑区
4.宿舍号
5.请输入你的手机号码
舍友是否和家人正常保持联系
是
否（请留下具体人员姓名和联系方式）
舍友是否有干扰到其他人的行为（比如因打游戏制造噪音）
是（请留下具体人员姓名和联系方式）
否
你认为舍友目前的整体心理状态属于以下哪种情况？
A 积极乐观
B 平和稳定
C 偶尔低落
D 经常焦虑/抑郁(请留下具体人员姓名和联系方式）
你观察到舍友最近可能存在哪些情绪表现？（可多选，若有以下情况，请留下具体人员姓名和联系方式）
A 情绪低落，经常唉声叹气
B 容易烦躁、发脾气
C 过度兴奋，难以安静
D 对事物缺乏兴趣，无精打采
E 敏感多疑，容易哭泣
F 未观察到明显异常情绪
舍友最近在学习方面可能存在哪些情况？（可多选，若有以下严重情况，请留下具体人员姓名和联系方式）
A 学习动力不足，拖延任务
B 过度焦虑学习成绩
C 难以集中注意力学习
D 因学习问题频繁失眠
E 学习状态良好，无明显异常
舍友是否有积极参加体育活动，如乐跑校运会等，一周几次？
每天都跑
一周三到四次
一周一到两次
一整周都不跑（请留下具体人员姓名和联系方式以及原因）
舍友最近在人际交往方面可能存在哪些表现？（可多选，若有以下不良情况，请留下具体人员姓名和联系方式）
A 回避与他人交流，独来独往
B 与同学/朋友发生冲突次数增多
C 过度依赖他人，缺乏独立性
D 主动参与集体活动，乐于交往
E 未观察到明显异常
宿舍卫生安排是否合理？（如果不合理，请把具体情况写下来）
是
否
你的寝室氛围如何？
非常融洽
一般
有矛盾（具体情况写下）
舍友最近是否因为以下几点经常熬夜？
否
部门，社团工作
学习，补作业
准备比赛材料
备考
其他
你认为舍友目前的心理状态对其日常生活影响程度如何（若有不良情况，请留下具体人员姓名和联系方式）
无影响
轻微影响
一般影响
较大影响
严重影响
请对舍友最近以下方面的状态进行评价
1
2
3
4
5
睡眠质量
饮食规律
个人卫生整理
参与宿舍活动积极性
本月是否有需要上报解决的问题？（若无请填无）
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