头面部烧伤患者心理健康状况调查问卷


病友同志您好：

我是上海交通大学医学院附属瑞金医院灼伤科护士王思旻，现正攻读上海交通大学护理学院的同等学力研究生，目前我进行的研究是探讨烧伤患者的心理健康状况，为以后烧伤患者心理健康的研究提供理论依据，本研究采用问卷调查，我承诺所有问卷内容皆以匿名及编码方式做资料分析，不会泄漏您的信息，研究结果仅做学术研究之用。我真诚地希望您能同意参加本研究的资料收集，您所提供的资料对我们的研究非常重要。在研究进行中，有任何问题都可以提出来，如需要终止问卷也可以随时提出。再次感谢您的参与。 祝身体健康，家庭幸福!

一般情况调查表
1. 姓名
2. 性别
3. 民族
4. 年龄
5. 婚恋状况
6. 职业
7. 目前工作情况
8. 教育程度
9. 伤前月均收入状况
10. 现月均收入状况
11. 接受治疗医院
12. 受伤日期
13. 受伤地点
14. 受伤部位
15. 受伤总面积（%）
16. 二度烧伤面积（%）
17. 三度烧伤面积（%）
18. 是否植皮
19. 是否截肢
20. 截肢部位
21. 致伤原因
22. 是否多次住院治疗
23. 本次住院为第几次
24. 本次住院是为了
请指出从上个月以来，您对以下陈述的同意程度。请在最能描述你的感觉的选项上打√。
25. 您对以下相关陈述同意程度
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 几乎总是
当发生变化时，我能够适应
当面对压力时，我至少拥有一个亲近而且安全的人可以帮助我
当我的问题无法清楚地获得解决时，有时命运或神能够帮助我
不管我的人生路途中发生任何事情，我都能处理
过去的成功让我有信心去处理新的挑战和困难
当面对问题时，我试着去看事情幽默的一面
由于经历过磨炼，我变得更坚强了
在生病、受伤或苦难之后，我很容易就能恢复过来
不管好坏，我相信事出必有因
不管结果如何，我都会尽最大的努力
纵然有障碍，我相信我能够实现我的目标
纵然看起来没有希望，我仍然不放弃
当压力或危机来到时，我知道在哪里可以获得帮助
在压力下，我能够精神集中地思考问题
我宁愿在解决问题时自己起带头作用，而不是让别人决定全局
我不会轻易地被失败打倒
当处理生活中的挑战和困难时，我想我是一个坚强的人
如果有必要，我会做一个不受欢迎或困难的决定而去影响别人
我能够处理一些不愉快或痛苦的感觉，例如悲伤、害怕和生气
在处理生活难题时，有时我不得不按直觉办事
在我的生活中，我有明确的目标
我觉得可以控制自己的生活
我喜欢挑战
不管在人生路途上遇到任何障碍，我都会努力达到我的目标
我为自己的成就而感到自豪
请认真阅读以下条目，根据您的实际感受在对应的方框里划“√”，真诚的感谢您的配合。
26. 烧伤后身体形象与心理感受
  • 完全没感受
  • 有点感受
  • 有感受
  • 有较强感受
  • 有非常强烈的感受
我总是期待别人会公平地看待我并理解我
我害怕/讨厌看到镜子里的我，回避自我
烧伤后，我担心公众对我远离、恐惧
烧伤后，当别人说话伤害到我时，相比于以往我现在倾向于默默自我消化或脾气暴躁
烧伤后，大家只关注了我的病情，没有人关注我的感受
我担心烧伤会影响我的工作和(或)社交
烧伤后，我总是担心或者在乎别人对我身体形象的评价，感觉别人会盯着或偷偷议论我的烧伤部位
烧伤后，与人交谈时相比于积极表达自我，我更倾向于接受他人观点
与别人谈论我的烧伤情况或者感觉的时候我总是感到紧张
由于烧伤瘢痕，我喜欢在没有人的时间段出门，选择性减少/避免参加社交活动
与烧伤前比，现在的我每天会花更长时间/放弃对自己的外在形象管理
我不愿触摸我的瘢痕
我试图用行为掩饰我的烧伤瘢痕
我想要去除烧伤出现的各种瘢痕
相比于以往，烧伤后的我如果一定要出门，我希望有人陪着我
烧伤后，感觉自我吸引力降低和(或)讨厌自我
我觉得我被忽视/被过分关注
我对烧伤治疗后的身体变化(肤色/容貌/体型/身体机能)感到担忧
我担心我的家人/伴侣会因烧伤瘢痕不愿与我保持亲密关系
我因烧伤影响肢体功能而自卑、难过
烧伤后，我认为自我价值感降低，失去自我
我总是会情不自禁的想起烧伤这些不好的事情
烧伤后，我总是非常在意自己的形象，甚至产生焦虑
请认真阅读以下条目，过去2周里，你的生活出现以下症状的频率有多少?根据您的实际感受在对应的方框里划“√”，真诚的感谢您的配合。
27. 以下症状频率
  • 完全没有
  • 好几天
  • 一半以上天数
  • 几乎每天
感觉紧张，焦虑或急切
不能够停止或控制担忧
对各种各样的事情担忧过多
很难放松下来
由于不安而无法静坐
变得容易烦恼或急躁
感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
28. 以下症状频率
  • 完全没有
  • 好几天
  • 一半以上天数
  • 几乎每天
做事时提不起劲或没有兴趣
感到心情低落、沮丧或绝望
入睡困难、睡不安或睡眠过多
感觉疲倦或没有活力
食欲不振或吃太多
觉得自己很糟，或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时
动作或说话速度缓慢到别人已经觉察，或正好相反—烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
请认真阅读以下条目，根据您的实际情况在对应的选项划“√”，真诚的感谢您的配合。
29. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?
30. 近一年来您的居住情况
31. 您和邻居的关系
32. 您和同事的关系
33. 从家庭成员得到的支持和照顾
  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻(恋人)
父母
儿女
兄弟姐妹
其他成员(如嫂子)
34. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有
35. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有
36. 您遇到烦恼时的倾诉方式
37. 您遇到烦恼时的求助方式
38. 对于团体(如党组织、病友互助会、工会、学生会等)组织活动，您的参与情况
下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况，请选择回填写最符合您近1个月实际情况的答案。请回答下列问题：
39. 近1个月，晚上上床睡觉通常几点钟
40. 近1个月，从上床到入睡通常需要多少分钟
41. 近1个月，通常早上几点起床
42. 近1个月，每夜通常实际睡眠多少小时(不等于卧床时间)
43. 近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼的频率
  • 无
  • 1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
入睡困难(30分钟内不能入睡)
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉热
做恶梦
疼痛不适
其它影响睡眠的事情
44. 其它影响睡眠的事情，请具体说明
45. 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
46. 近1个月，您用药物催眠的情况
47. 近1个月，您常感到困倦吗
48. 近1个月，您做事情的精力不足吗
下面一些问题是关于您最近1个月的疼痛情况，根据您的实际情况在对应的选项划“√”，真诚的感谢您的配合。
49. VAS评分
下面一些问题是关于您最近2周的瘙痒情况，根据您的实际情况在对应的选项划“√”，真诚的感谢您的配合。
50. 过去2周，您每天出现瘙痒的时间有多长?
51. 请评价一下您过去2周瘙痒问题的严重程度
52. 与之前几个月相比较，过去2周，您觉得瘙痒是好转还是加重了?
53. 过去2周，瘙痒对您以下活动的影响如何?
  • 完全没有影响
  • 偶尔影响入睡
  • 经常影响入睡
  • 影响入睡并偶尔有夜间醒来
  • 影响入睡并经常有夜间醒来
  • 不适用于我
  • 很少影响
  • 频繁影响
  • 总是影响
睡眠
娱乐/社交
工作/学习
家务/差事
54. 过去2周，您身体的哪些部位出现了瘙痒问题?
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