杭州市仙林实验幼儿园托班新生入园情况调查表

亲爱的家长朋友们:
        您好！欢迎您和宝宝加入我们的大家庭。为了更全面地了解宝宝入园前的生活习惯、个性特质、健康状况，帮助宝宝顺利度过入园适应期，同时为老师制定个性化照护与教育方案提供依据，我们诚邀您认真填写这份问卷。
本问卷所有信息将严格保密，仅用于宝宝在园期间的日常照护与教育参考，请您放心填写。

一、幼儿基础信息

1. 幼儿姓名:__________
2. 小名:__________
性别 :
出生日期：

二、幼儿健康与特殊体质情况

1. 既往疾病史:
2. 食物过敏史:
3. 药物过敏史: 
4. 皮肤过敏/其他过敏现象:
5. 猫狗等动物抓、咬伤经历
6. 慢性疾病/特殊健康问题:
11. 7. 其他健康相关特殊说明:________________________________

三、生活习惯与自理能力

8. 进食能力
13. 9.食物禁忌/忌口:________________________________
10.进餐习惯:
11.午睡习惯
12. 入睡速度:
17. 13. 午睡时间段:____________ （每日午睡时长:____小时）
18. 14.睡前特殊习惯:____________________（是否需要安抚物） ____________
15. 排便规律:
16. 如厕自理能力:
17.有便意能否主动告知成人:
18.其他如厕细节:
（四）穿衣洗漱自理能力
1. 穿脱简单衣物（外套、鞋子、裤子）:
2. 自主洗手、擦脸:
四、性格、社交与兴趣爱好
1. 性格倾向:
2. 陌生环境适应能力:
3. 面对陌生人表现:
4. 与同伴相处表现:
29. 5. 闹情绪时的常见表现:________________________________
30. 6. 安抚宝宝最有效的方式:________________________
7. 兴趣爱好:
32. ① 最喜欢做的事情:________ ② 最喜欢的颜色:________③ 最喜欢的动物:________ ④ 最喜欢的玩具:________⑤ 其他爱好:________________
五、家庭养育相关情况
33. 1. 宝宝主要养育者:________________  宝宝最依恋的人:________________
2.有无托班/幼儿园就读经历:
3. 家庭教育主要方式:
4. 家庭居住环境:
5. 宝宝日常行为表现（可多选）:
六、家长需求与补充说明
1. 您希望园所/老师为宝宝提供哪些帮助:
2. 您对班级老师的建议或期望:
3. 其他需要特别告知园所的特殊情况:
备注:本问卷所有信息严格保密，仅用于幼儿在园期间的照护与教学工作，感谢您的配合与信任！
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