KCCQ评分表

您的姓名

您被诊断为心肌病（法布雷病/肥厚型心肌病/等等）的时间是

1、心力衰竭（心衰）症状对不同人会产生不同的影响。有的人会感到气促，有的人则感到疲劳。您在过去2周里从事以下活动的能力在多大程度上受到了心衰症状（气促、疲劳、下肢水肿）的影响呢？

自己穿衣服

洗澡/淋浴

在平地上走100米

在不停下来的情况下爬1层楼梯

做家务事或搬运日用杂物

慢跑或匆忙快走（就如要去赶公交车）

2、与2周前相比，您的心衰症状（如气促、疲劳、脚踝肿胀）有变化吗？

更严重了稍微严重了一些没有变化稍微好些了好多了

3、在过去的2周里，您在早上起床时有多少次脚踝或腿部会有肿胀症状呢?

每天早上每周3次或更多，但不是每天每周1-2次每周少于1次在过去的2周里没有发生过

4、在过去的2周里，您的脚踝或腿部的肿胀症状多大程度困扰着您呢?

极其困扰相当困扰有些困扰轻微困扰完全没有困扰我没有肿胀的症状

5、在过去的2周里，平均来说，疲劳症状有多少次限制了您做想要做的事情呢?

一直每天有几次每天至少1次每周3次或者更多，但不是每天每周1-2次每周少于1次在过去2周里完全没有

6、在过去的2周里，您的疲劳症状多大程度困扰着您呢?

极其困扰相当困扰有些困扰轻微困扰完全没有困扰我没有疲劳的症状

7、在过去的2周里，平均来说，气促（呼吸急促）症状有多少次限制了您做想要做的事情呢?

一直每天有几次每天至少1次每周3次或者更多，但不是每天每周1-2次每周少于1次在过去2周里完全没有

8、在过去的2周里，您的气促症状多大程度困扰着您呢?

极其困扰相当困扰有些困扰轻微困扰完全没有困扰我没有气促的症状

9、在过去的2周里，平均而言，您有多少次因为气促的症状不得不端坐在椅子上睡觉或者用至少3个枕头来支撑着睡觉呢?

每个晚上每周3次或更多，但不是每天晚上每周1-2次每周少于1次在过去的2周里完全没有发生

10、心衰症状可因为多种原因恶化，如果您的心衰症状恶化了，您在多大程度上能确定知道要做什么，或者知道要给谁打电话呢?

完全不确定不太确定有些确定多半确定完全确定

11、为了阻止您的心衰症状恶化，您对自己能做的事情（比如定期称体重、低盐饮食等）有多了解呢?

完全不了解不太了解有些了解多半了解非常了解

12、在过去的2周里，您的心衰症状在多大程度上限制了您享受生活?

有极大限制有相当大限制有些限制轻微限制没有限制

13、如果心衰症状会以现在的样子一直伴随着您，您对此有何感想?

完全不满意多半不满意有些满意大体满意完全满意

14、您在过去的2周里因为心衰而觉得沮丧或郁闷的频率如何?

一直都有大多数时候偶尔很少从来没有

在过去的2周里您的心衰症状如何限制了您参加如下的活动呢？

爱好、娱乐活动

工作或做家务事

出门拜访亲戚或朋友

发生亲密关系或性关系

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