医学生心悸调查问卷
1. 您的性别是
男
女
2. 您的年龄是多少岁？
3. 您的身高是多少cm？
4. 您的体重是多少kg？
5. 您的民族是？
6. 您的专业是？
临床医学
基础医学
预防医学
护理学
中医学
7. 您每日的睡眠时间有多久？
8小时
6小时
少于6小时
大于8小时
8. 夜间醒来次数？
0
1-2
3及以上
9. 睡前使用电子产品时长
少于1h
1-2h
3h及以上
10. 晨起疲劳感
精力充沛
尚可
明显疲劳
极度困倦
11. 选择您的饮食偏好
喜冷饮
喜热食
喜辛辣
喜甜食
经常吃外卖
规律三餐
12. 每周的运动时间
基本无运动
每周1-2次
每周3-5次
每天坚持运动
13. 请选择您的运动强度
低强度：散步、做操、太极拳等
中等强度：快走、慢跑、骑车、爬楼梯等
高强度：跳绳、快跑、游泳等
14. 有没有午休习惯？
从不
0-15分钟
15-30分钟
30分钟以上
15. 自我观测面色
红润
苍白
萎黄
晦暗
潮红
16. 自我观测舌象
舌淡白
舌红
舌紫暗
苔白腻
苔黄腻
舌有齿痕
正常
17. 怕冷还是怕热
怕冷
怕热
无明显偏颇
既怕冷又怕热
18. 手心足心出汗情况
无
偶尔
经常
手足湿冷
19. 有没有以下病史
贫血
甲亢
心律失常
低血糖
心肌炎
焦虑症
无上述疾病
20. 既往心悸发作频率
每日数次
每周数次
每月数次
偶发1-2次
仅特定时间，如期末周
21. 心悸发作时长
数秒
数分钟
数小时
半天以上
22. 心悸发作诱因
熬夜后
空腹饥饿
情绪激动
剧烈运动
饮浓茶咖啡
突然站起
安静状态下无诱因
23.
以下量表评定时间为过去两周内或现在
我感到比往常更加神经过敏和焦虑
没有或很少有
1
2
3
4
绝大多数时间有
24. 我无缘无故感到担心
没有或很少有
1
2
3
4
绝大多数时间有
25. 我容易心烦意乱或感到恐慌
没有或很少有
1
2
3
4
绝大多数时间有
26. 我感到比往常更加神经过敏和焦虑
没有或很少有
1
2
3
4
绝大多数时间有
27. 我的四肢抖动和震颤
没有或很少有
1
2
3
4
绝大多数时间有
28. 我感到我的心跳较快
没有或很少有
1
2
3
4
绝大多数时间有
29. 我因阵阵的眩晕而不舒服
没有或很少有
1
2
3
4
绝大多数时间有
30. 我的指端感到麻木和刺痛
没有或很少有
1
2
3
4
绝大多数时间有
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