XX社区高龄老人居家安全与应急服务需求调查问卷

   您好！我们是社区服务调研人员，本次调研旨在了解高龄老人居家安全现状与服务需求，优化社区养老服务。问卷采用匿名形式，所有信息严格保密，仅用于研究分析。填写时长约5-8分钟，请您根据实际情况选择，感谢您的支持与配合！
                                            社区服务调研小组
指导语： 请在每一个问题后适合你自己情况的答案序号上打勾，或在”_”处填上适当的内容
一、基本信息
1. 1. 您的年龄是？
2. 2. 您目前的居住状态是？
3. 3. 您的日常生活自理能力属于以下哪种情况？
4. 4. 您是否患有慢性疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等）？
5. 5. 您日常联系最紧密的紧急联系人是？
二、居家安全环境现状
6. 6. 您家卫生间是否安装了防滑扶手、防滑垫等防滑设施？
7. 7. 您家中是否配备了燃气泄漏报警器、烟雾报警器？
8. 8. 您家中是否常备急救包、常用应急药品（如降压药、救心丸等）？
9. 9. 您家的室内地面是否存在以下安全隐患？
10. 10. 您日常居家时，是否能方便地拿到手机/电话等联络工具？
三、安全事件与应急求助情况
11. 11. 近12个月内，您居家期间是否发生过以下安全事件？
12. 12. 若居家遇到紧急情况，您目前最常用的求助方式是？
13. 13. 遇到紧急情况时，您通常多久能获得有效帮助？
14. 14. 您认为自己居家面临的最大安全风险是什么？
四、现有社区服务认知与评价
15. 15. 您是否了解社区提供的高龄老人居家安全相关服务？
16. 16. 近12个月内，您是否接受过社区提供的以下服务？
17. 17. 如果您接受过社区服务，对服务整体满意度如何？（未接受过可跳过）
五、居家安全服务需求调研
18. 18. 如果社区开展“银发守护·平安家园”居家安全服务，您最需要以下哪些服务？
19. 19. 对于上门巡访服务，您能接受的最高频率是？
20. 20. 您是否愿意加入社区应急联络台账，预留紧急联系人信息？
21. 21. 您认为当前社区高龄老人居家安全服务，最需要改进的地方是？
六、补充意见
22. 22. 您对社区居家安全守护服务还有其他意见或建议吗？
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