表2 一般情况

1. 编号

2. 请输入您的出生日期：

3. 地址

4. DH

5. 您的姓名：

6. 您的性别：

男女

7. 潜血结果

Hb阴性Hb阳性fT阴性fT阳性

8. 诊断为结直肠恶性肿瘤（现已确诊未治愈者）

是否

9. 其他不适合筛查项目

无其他癌症，身体状况不佳严重器官功能障碍肠道急性炎症者结肠镜禁忌症者妊娠期妇女未控制的精神病患者腹腔严重病变者生活不能自理者

10. 身高,cm

11. 体重，kg

12. 腰围,cm

13. 学历

小学及以下初中高中/中专/技校大专及以上

14. 婚姻状况

未婚初婚再婚离异丧偶未婚同居

15. 您是否吸烟（每天吸烟一支以上并连续或累计6个月以上者定义为吸烟）

否，从不吸烟是，目前仍吸烟以前吸，目前已戒烟

16. 您是否有饮酒习惯？（每周饮酒≥1次以上，持续6个月以上定义为饮酒）

从不饮酒偶尔饮酒（每周＜1次）经常饮酒（每周1-3次）每天饮酒

17. 您是否有规律的中高强度体力活动?(包括干农活、快走、慢跑、游泳、搬重物等，每周至少3次，每次持续30分钟以上)

否是

18. 您过去一年内，平均每周吃红肉（猪、牛、羊肉）及加工肉（香肠、火腿、培根等）的频率？

很少（每周＜1次）偶尔（每周1-3次）经常（每周4-6次）每天

19. 您过去一年内，平均每周吃新鲜蔬菜、水果的天数？

很少（每周＜2天）偶尔（每周2-4天）经常（每周5-6天）每天

20. 近6个月内，您是否出现过以下症状(多选）

无便血(大便带血或黑便)排便习惯改变(腹泻、便秘或两者交替，持续超过2周)不明原因腹痛或腹胀里急后重(总想去厕所但拉不出来)不明原因的体重明显下降(例如:6个月内体重减轻超过5公斤或超过原体重的5%)

21. 您是否曾经做过结肠镜检查

否是

22. 您是否被确诊患有下列肠道疾病(多选)

否结直肠息肉/腺瘤林奇氏综合征炎症性肠病(克罗恩肠病，溃疡性结肠炎等)家族性腺瘤性息肉病结直肠癌其他

23. 您是否被确诊患有下列肠道疾病1

24. 您是否被确诊患有下列肠道疾病2

25. 您是否被确诊患有下列肠道疾病3

26. 您是否被确诊患有下列肠道疾病4

27. 您是否曾被确诊患有下列慢性病

否高血压血脂异常/高脂血症糖尿病冠心病其他

28. 您被确诊其他慢性病名称1

29. 您被确诊其他慢性病名称2

30. 您被确诊其他慢性病名称3

31. 您被确诊其他慢性病名称4

32. 您的一级亲属(包括父母、亲兄弟姐妹及子女)中，是否有人曾被确诊为结直肠癌

否是不清楚

33. 被确诊者与您的关系

父亲母亲哥哥姐姐弟弟妹妹儿子女儿

更多问卷复制此问卷