Q1．住院期间，护士对您是否尊重？
Q2．住院期间，护士是否仔细倾听您讲话？
Q3．住院期间，护士是否用您听得懂的方式解释问题？
Q4．在您按过床头呼叫铃之后，是否及时得到帮助？
Q5．住院期间，医生对您是否尊重？
Q6．住院期间，医生是否仔细倾听您讲话？
Q7．住院期间，医生是否用您听得懂的方式解释问题？
Q8．您的病房和卫生间是否清洁无异味？
Q9．晚上您的病房附近是否安静？
Q10．医院内的路标和指示是否明确？
Q11．当您需要使用厕所或床上便盆时，通常是谁提供帮助？
Q12．当您出现疼痛难忍的情况，医务人员是否尽力帮助您缓解？
Q13．每次用药时（包括口服和注射），医务人员是否告诉了此药的名称？
Q15．首次用药时（包括口服和注射），医务人员是否告诉了此药的功能？
Q15．首次用药时（包括口服和注射），医务人员是否告诉了此药的副作用？
Q16.您对医院提供的饭菜是否满意？
Q17．医务人员对待探视亲友，是否尊重？
Q18．办理入院手续是否复杂？（如果自己不了解，可由家属代为回答）
Q19．办理出院手续是否复杂？（如果自己不了解，可由家属代为回答）
Q20．出院时，是否有医务人员告诉您出院后的注意事项？
Q21．出院时，您是否清楚之后的健康注意事项
Q22．出院时，费用清单的条目和字迹是否清楚？（如果自己不了解，可由家属代为回答）
Q23．下面哪一个数字最能代表您对此医院的整体评价？（1代表最差，10代表最好）
Q24．您是否会向亲友推荐这家医院？
Q25．您的性别是？
Q26．您的年龄是？
Q27．您的最高学历是？
Q28．您本次住院费用的支付方式？
Q30．您的手机号？（选填）