变应性鼻炎调查问卷

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一、一般人口学资料

1. 性别:
6. 2. 年龄:______周岁
3. 民族:
4. 婚姻状况:
5. 文化程度:
6. 职业:
7.常住地区:
8.家庭月人均收入:

9. 吸烟情况：

10. 被动吸烟情况:
11. 饮酒情况:

二、过敏史与既往病史

1. 是否确诊过敏性疾病史（可多选）:
2. 呼吸系统疾病既往史:
3. 个人既往重大疾病史:
4. 家族过敏性疾病遗传史:

三、生活方式与居住环境情况

1. 居住环境通风情况:
2. 家中是否饲养宠物:
3. 家中是否常备花草绿植:
4. 日常作息:
5. 日常体育锻炼:
6. 室内取暖及燃料使用情况:
7. 室内装修情况:
四、变应性鼻炎患病确诊及发病情况
1. 是否确诊变应性鼻炎:
28. 2. 首次确诊变应性鼻炎年龄:______周岁
29. 3. 变应性鼻炎病程:______年
4. 鼻炎发作季节特点（可多选）:
5. 近12个月变应性鼻炎急性发作频率:
6. 变应性鼻炎主要临床症状（可多选）:
7. 夜间鼻炎发作情况:
8. 近1年鼻炎重度发作（需急诊/就医输液）次数:

五、变应性鼻炎发病危险因素与诱发因素

1. 过敏原接触诱发（可多选）:
2. 环境有害因素诱发（可多选）:
3. 气候因素诱发（可多选）:
4. 刺激性气体/烟雾诱发（可多选）:
5. 劳累/运动诱发加重:
6. 身体及情绪因素诱发:
7. 饮食诱发加重因素（可多选）:
8. 职业暴露因素:

六、疾病评估


1、鼻结膜炎症状评分（rhinoconjunctivitis symptom score，RCSS）【四分法：根据每日鼻及眼部症状的严重程度按0~3分进行自评，0分为无症状；1分为轻度症状（症状轻微，易于忍受）；2分为中度症状（症状明显，令人厌烦，但可以忍受）；3分为重度症状（症状不能忍受，影响日常生活和/或睡眠）】

（1）您是否有“鼻痒”症状?
（2）您是否有“喷嚏”症状?

（3）您是否有“流涕”症状？

（4）您是否有“鼻塞”症状?
（5）您是否有“眼痒/异物感/眼红”症状?
（6）您是否有“流泪”症状?
RCSS总分

2、视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）【标注与症状严重程度相对应的分数，按0~10分进行评分,“0”代表没有症状;“10”代表症状最重。（也可以根据VAS评分将AR的症状分为轻、中、重度，1～3分为轻度，4～7分为中度，8～10分为重度）】

（1）鼻痒

（2）喷嚏

（3）流涕

（4）鼻塞

（5）眼痒/异物感/眼红

（6）流泪

VAS总分

3、鼻部症状总评分（total nasal symptom score，TNSS）

（1）喷嚏/个（喷嚏指1次连续打喷嚏的个数）
（2）流涕/次（流涕指每日擤鼻次数）
（3）鼻塞
（4）鼻痒
TNSS总分

4、鼻结膜炎生活质量调查问卷（rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire，RQLQ）

（1）活动：以下是一些由于鼻/眼睛症状限制的活动列表。我们希望能有助于你找出你在过去的 7 天里因为你的鼻/眼睛症状而受到限制的 3 个主要活动。

在下划线上写下你 3 个最主要的活动，然后在方框中用“√”标出在过去的 7 天里该项活动在多大程度上受你的鼻/症状所困扰。

  • 没有困扰
  • 几乎无困扰
  • 有些困扰
  • 中等程度困扰
  • 十分困扰
  • 很困扰
  • 极度困扰
①活动一
②活动二
③活动三
（2）睡眠：在过去的 7 天里，你在多大程度上因你的鼻/眼睛症状而被以下睡眠问题所困扰？
  • 没有困扰
  • 几乎无困扰
  • 有些困扰
  • 中等程度困扰
  • 十分困扰
  • 很困扰
  • 极度困扰
④入睡困难
⑤夜间醒来
⑥晚上睡眠质量欠佳
（3）非鼻/结膜炎症状：在过去的 7 天里，你在多大程度上因你的鼻/结膜炎症状而被以下问题所困扰
  • 没有困扰
  • 几乎无困扰
  • 有些困扰
  • 中等程度困扰
  • 十分困扰
  • 很困扰
  • 极度困扰
⑦口渴
⑧精力不足
⑨疲倦
⑩工作能力下降
⑪头痛
⑫疲惫不堪
⑬注意力难以集中
（4）实际问题：在过去的 7 天里，你在多大程度上因你的鼻/眼症状而被以下问题所困扰？
  • 没有困扰
  • 几乎无困扰
  • 有些困扰
  • 中等程度困扰
  • 十分困扰
  • 很困扰
  • 极度困扰
⑭需揉擦鼻/眼
⑮需反复擤鼻涕
⑯因必须带手帕或手纸而感到不便

（5）鼻部症状：在过去的 7 天里，你在多大程度上被下列症状所困扰？

  • 没有困扰
  • 几乎无困扰
  • 有些困扰
  • 中等程度困扰
  • 十分困扰
  • 很困扰
  • 极度困扰
⑰鼻塞/不通气
⑱流鼻涕
⑲打喷嚏
⑳鼻涕倒流至咽喉

（6）眼部症状：在过去的 7 天里，你在多大程度上被下列症状所困扰?

  • 没有困扰
  • 几乎无困扰
  • 有些困扰
  • 中等程度困扰
  • 十分困扰
  • 很困扰
  • 极度困扰
㉑流眼泪
㉒眼睛痒
㉓眼睛痛
㉔眼睛肿

（7）情感：在过去的 7 天里，你在多大程度上被下列症状所困扰?

  • 没有困扰
  • 几乎无困扰
  • 有些困扰
  • 中等程度困扰
  • 十分困扰
  • 很困扰
  • 极度困扰
㉕易怒
㉖沮丧
㉗烦躁
㉘因症状感到难堪

RQLQ总分

七、变应性鼻炎诊疗与用药依从性情况

1. 确诊后是否规范就医治疗:
2. 常用治疗药物类型（可多选）:
3. 日常规律用药依从性:
4. 是否定期复查鼻内镜/过敏原检测:
5. 是否掌握变应性鼻炎居家管理、过敏原防护知识:
6. 是否因担心药物副作用擅自停药/减药:

八、疾病影响与生活质量评估

1. 变应性鼻炎对日常工作/劳动/学习的影响:
2. 变应性鼻炎对睡眠质量的影响:
3.是否因长期鼻塞、流涕、频繁喷嚏产生焦虑、抑郁等心理问题:
4. 日常活动受限情况:

九、健康认知与防控需求

1. 是否了解变应性鼻炎为慢性易复发、可防可控的过敏性疾病:
2. 是否接受过变应性鼻炎健康宣教（过敏原防护、规范用药、鼻腔护理等）:
3. 最希望获取的变应性鼻炎健康知识（可多选）:

十、西医体格体征观察（治疗前后疗效对比专用）

鼻部专科体征

1. 鼻黏膜状态:
2. 鼻甲情况:
3. 鼻腔分泌物:
4. 鼻道通气情况:

伴随五官体征

1. 眼结膜:
2. 咽部黏膜:

全身一般体征

1. 精神状态:
2. 面部表现:

十一、中医证候分型及证候积分观察（变应性鼻炎标准辨证）

11.1中医证型判定（单选）
11.2单项中医症状评分（0=无、1=轻度、2=中度、3=重度）
  • 0=无
  • 1=轻度
  • 2=中度
  • 3=重度
1. 阵发性喷嚏：
2. 流清涕：
3. 鼻塞不通：
4. 鼻内发痒：
5. 畏风怕冷、遇寒加重：
6. 自汗易感冒：
7. 神疲乏力、四肢不温：
8. 口干鼻干、燥热不适：

11.3 舌脉象记录

1. 舌质:
2. 舌苔:
3. 脉象:

十二、穴位冷冻治疗干预时长（初次干预不做十三题）

十三、穴位冷冻治疗临床疗效评价

13.1 鼻部症状改善情况

1. 喷嚏发作:
2. 流涕症状:
3. 鼻塞程度:
4. 鼻痒眼痒:

13.2 复发与诱发情况

季节交替/接触过敏原后发作:
13.3 总体临床疗效判定（统一通用标准）
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