实验1参与者招募问卷

此问卷共5个部分,预计用时10分钟,请根据每个部分下方的指导语回答问卷。
姓名:
所在学院及专业
年龄(周岁):
您的性别:
第一部分
这是一份睡眠质量调查表,下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠状况,请您仔细阅读每一条问题,并根据您最近1个月的实际情况在所列的答案中选择一个最适合的选项。
5.
1.近1个月,晚上睡觉通常是__点钟;
时间:___:___
6.
2.近1个月,每晚入睡通常需__分钟;
时间:___:___
7.
3.近1个月,通常早上__点起床;
时间:___:___
8.
4.近1个月,每夜通常实际睡眠__小时(不等于卧床时间)
时间:___:___
5.近1个月,因下列情况影响睡眠而烦恼:
  • <1次/周
  • 1~2次/周
  • ≥3次/周
a.入睡困难(30分钟内不能入睡)
b.夜间易醒或早醒
c.夜间去厕所
d.呼吸不畅
e.咳嗽或鼾声高
f.感觉冷
g.感觉热
h.做恶梦
i.疼痛不适
j.其他影响睡眠的事情
j.其他影响睡眠的事情(如有,请说明:)
6.近1个月,总的来说,您认为自己的睡眠
7.近1个月,您用药催眠的情况
8.近1个月,您常感到困倦吗
9.近1个月,您做事情的精力不足吗

10.近1个月有无下列情况(请询问同寝者):

  • <1次/周
  • 1~2次/周
  • ≥3次/周
a.高声打鼾
b.睡眠中,您有呼吸较长时间的暂停(呼吸憋气)现象吗?
c.睡眠中,您因腿部不适必须踢蹬腿或活动腿吗?
d.睡眠中,您有转向或睡迷糊的情况吗?
e.您在睡眠过程中,有无其他特殊情况
第二部分
请根据您的睡眠习惯认真作答,只要点选最适合您的时间或项目,没有对错之分

1.如果你能够完全自由地计划白天的时间,你会在什么时间起床?

2.如果你能够完全自由地计划夜晚的时间,你会在什么时间睡觉?

3.如果你必须在早上某个特定的时间起床,你有多大程度上会依赖闹钟把你叫醒?

4.假设你在一个良好的睡眠环境中(没有任何声音/事情打扰),你会觉得早上起床困难吗?

5.早上醒来后的半小时内你感觉有多清醒?

6.早上醒来后的半小时内你的食欲怎么样?

7.早上醒来后的半小时内你感觉疲惫吗?

8.当你第二天没有任何安排时,相较于平时的通常作息时间,你会选择什么时间去睡觉?

9.假设从今天起你要开始运动,你的朋友建议你一周运动两次,每次一小时,时间在早上7:00-8:00。只考虑你自己生物钟的话,你觉得这个运动计划对你来说执行难度如何?

10.在夜晚你大约在什么时间会感到疲惫,并认为需要睡觉?

11.你有一场脑力消耗很大的考试,考试时间为2小时。假设你可以自由选择考试时间,你认为在你最舒服的节奏下,会选择以下哪个时间段进行考试?

12.如果你晚上11点上床睡觉,你认为你会有多疲惫?

13.由于某种原因你比平时晚睡了几个小时,但又不需要在第二天早上特定的时间起床,你最可能经历下面哪件事?

14.假设有一天为了夜班值守你必须在凌晨4-6点之间保持清醒,并且第二天没有任何安排。你认为你最可能经历以下哪种情况?

15.假设你必须要做2个小时的重体力活。在你可以自由支配的一天中,只考虑自己舒服的节奏,你会选择以下哪个时间段进行?

16.假设你决定参加高强度的体育锻炼。你的朋友建议你一运动两次,每次一小时,时间在22:00-23:00。只考虑自己的生物钟,你觉得这个运动计划对你来说执行难度如何?

17.假设你可以选择自己的工作时间。如果你每天工作5小时(包含短暂休息时间),你的工作非常有趣,而且会根据业绩结算工资。你会选择从以下哪个时间段开始工作?

18.你认为自己在一天中的哪个时间段精神状态最好?

19.如果有一种说法是人可分为“早鸟型”和“夜猫型”,你认为你自己属于哪一类型?

第三部分
请您根据提示进行填写
1.按照以下所示的8种情况,根据您打瞌睡或者睡着的可能性填写
  • 很小
  • 中等
  • 很可能
1.坐着阅读书刊
2.看电视
3.在公共场所坐着不动(如在剧场或在开会)
4.作为乘客在汽车中坐 1小时,中间不休息
5.在环境许可时,下午躺下休息
6.坐下与人谈话
7.午餐不喝酒,餐后安静地坐着
8.遇堵车时停车数分钟
2.请根据自己在过去的2周的感受选择相应的答案
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
  • 极重度
1.入睡困难
2.睡眠持续困难
3.早醒
4.您认为您的失眠在多大程度上影响了您的日常功能?
5.你的失眠问题影响了你的生活质量,你觉得在别人眼中你的失眠情况如何?
6.您对目前的睡眠问题的担心 /痛苦程度如何?
请根据自己在过去的2周的感受选择相应的答案
  • 非常满意
  • 满意
  • 不太满意
  • 不满意
  • 非常不满意
7.您对目前的睡眠模式满意/不满意的程度如何?
3.请根据您的实际情况,选择“是”或“否”。
您睡觉时鼾声很大吗(比说话声音大,或隔着关闭的门也能听到)?
您白天是否经常感到疲劳、困倦或嗜睡?
是否有人观察到您在睡觉时出现呼吸暂停?
您是否有高血压?
4.请选择符合您情况的选项(可多选)
5.您是否会在日间进行小睡?(如午睡或任意时段的小憩)
41.
您小睡的睡眠时长通常为多久?
时间:___:___
第四部分
请您仔细阅读每一个陈述,根据您最近的一周的实际感觉作出回答

  • 没有或很少时间
  • 小部分时间
  • 相当多时间
  • 绝大部分或全部时间
1 我觉得比平常容易紧张和害怕
2 我无缘无故地感到害怕
3 我容易心里烦乱或觉得惊恐
4 我觉得我可能将要发疯
5 我觉得一切都好,也不会发生什么不幸
6 我的手脚发抖打颤
7 我因为头痛、颈部痛、背部痛而苦恼
8 我感到容易衰弱和疲乏
9 我觉得心平气和, 并且容易安静坐着
10 我觉得心跳的很快
11 我因为一阵阵头晕而苦恼
12 有过晕倒发作或要晕倒的感觉
13 我呼气、吸气都感到很容易
14 我手脚麻木和刺痛
15 我因为胃痛和消化不良而苦恼
16 我常常要小便
17 我的手脚常常是干燥温暖的
18 我脸红发烧
19 我容易入睡,并且一夜睡得很好
20 我做噩梦
第五部分
请仔细阅读每一条,然后按照自己最近一周以来的实际情况,选择相应的答案。

  • 没有或很少时间
  • 小部分时间
  • 相当多时间
  • 绝大部分或全部时间
1 我觉得闷闷不乐,情绪低沉
2 我觉得一天中早晨最好
3 一阵阵哭出来或觉得想哭
4 我晚上睡眠不好
5 我吃的跟平常一样多
6 我与异性密切接触时和以往一样感到愉快
7 我发觉我的体重在下降
8 我有便秘的苦恼
9 心跳比平常快
10 我无缘无故地感到疲乏
11 我的头脑和平常一样清楚
12 我觉得经常做的事情并没有困难
13 我觉得不安而平静不下来
14 我对未来抱有希望
15 我比平常容易生气激动
16 我觉得做出的决定是容易的
17 我觉得自己是个有用的人,有人需要我
18 我的生活过的很有意思
19 我认为如果我死了,别人会生活的更好
20 平常感兴趣的事我仍然感兴趣 
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