基层服务能力解剖调研问卷
尊敬的受访者，您好！本问卷旨在了解岳阳市城乡基层老年健康服务（家庭医生签约、上门护理、
“
两院一体
”
医养结合等）的运行情况、存在问题及改进需求，为优化基层服务能力提供参考。问卷匿名填写，数据仅用于调研分析，感谢您的配合
1. 1 您所在的地区类型是？ 单选题
A.城市社区（如汨罗市归义街道等）
B.农村乡镇（如岳阳县长湖乡等）
2. 2 您所在的单位/机构类型是？ 单选题
A.社区卫生服务中心/乡镇卫生院
B.村卫生室
C.家庭医生团队
D.养老机构/敬老院
E.卫健部门
F.医保部门
G.民政部门
H.其他
3. 3 您的职务/岗位是？ 单选题
A.机构负责人
B.家庭医生/全科医生
C.护士/护理人员
D.公卫人员
E.管理人员
F.乡村医生
G.其他
4. 4 您从事本岗位的工作年限是？ 单选题
A.1—3年
B.4—6年
C.7—10年
D.10年以上
5. 5 您所在机构/地区的家庭医生签约覆盖率大约是多少？ 单选题
A.80%以上
B.60%—79%
C.40%—59%
D.40%以下
E.不清楚
6. 6 您认为当前家庭医生签约服务存在的主要问题是？【请选择最重要的3项】 多选题
A.签约人数多但履约率低（“签而不约”）
B.家庭医生数量不足、工作负荷过重
C.服务内容单一，不能满足老年居民需求
D.居民对家庭医生信任度不高
E.考核机制重数量轻质量
F.信息化支撑不足
G.其他
7. 7 您所在机构的家庭医生团队是否为签约老年人提供以下服务？【可多选】 多选题
A.电子健康档案管理
B.慢病管理（高血压/糖尿病等）
C.季度上门随访
D.长期处方
E.双向转诊绿色通道
F.在线问诊/用药指导
G.以上均无
8. 8 您认为家庭医生签约服务在老年健康管理中最需要加强的是？【请选择最重要的3项】 多选题
A.增加上门服务频次
B.提升慢病管理质量
C.加强健康教育和预防保健
D.完善转诊机制
E.提供个性化健康管理方案
F.加强心理健康服务
G.其他
9. 9 您所在机构是否开展上门护理服务？ 单选题 A.经常开展
B.偶尔开展
C.计划开展但尚未实施
D.暂无计划
10. 10 您在上门护理服务中，最担心的法律风险是？【请选择最重要的3项】 多选题
A.服务过程中老年人突发疾病/意外，责任界定不清
B.缺乏急救设备和条件，延误救治
C.服务协议不完善，权责不明
D.医疗纠纷举证困难
E.无执业责任保险，个人承担风险
F.其他
11. 11 您所在机构是否与服务对象签订上门护理服务协议？ 单选题
A.每次都签订，内容完善
B.有时签订，内容简单
C.很少签订
D.从不签订
12. 12 您所在机构是否为上门护理人员购买职业责任保险？ 单选题
A.已购买
B.正在考虑
C.没有购买
D.不清楚
13. 13 您认为当前上门护理服务中最需要明确的法律问题是？【可多选】 多选题
A.上门护理服务的法定服务范围（哪些能做、哪些不能做）
B.服务过程中发生意外的责任划分
C.上门护理人员的执业资质要求
D.服务记录和证据留存规范
E.纠纷处理机制
F.其他
14. 14 您所在机构的上门护理服务收费是否有明确标准？ 单选题
A.有政府定价/指导价
B.机构自行定价
C.无明确标准，参照市场价
D.不清楚
15. 15 您认为当前上门护理服务的收费标准【单选】 单选题（量表题）
A.偏高，超出老年人承受能力
B.适中，基本合理
C.偏低，难以覆盖成本
D.不清楚
16. 16 据您了解，上门护理服务费用是否纳入医保报销范围？ 单选题
A.已纳入，报销比例明确
B.部分纳入
C.尚未纳入
D.不清楚
17. 17 您认为医保应如何支持上门护理服务？【请选择最重要的3项】 多选题
A.将更多上门护理项目纳入医保报销
B.提高上门护理服务的报销比例
C.简化报销流程
D.对困难老年人给予额外补贴
E.探索上门护理服务按人头付费
F.其他
18. 18 您认为家庭医生签约服务中，医保支付（按人头付费）的实际效果如何？ 单选题
A.效果很好，激励了服务质量提升
B.效果一般，与按项目付费差异不大
C.效果不佳，存在服务不足的风险
D.不清楚
19. 19 您所在的乡镇是否有“卫生院+敬老院”两院一体或医养结合服务模式？ 单选题
A.已建立并正常运行
B.已建立但运行效果一般
C.正在建设中
D.尚未建立
20. 20 您认为“两院一体”模式在运行中存在的主要问题是？【请选择最重要的3项】 多选题
A.卫生院医疗资源有限，难以覆盖敬老院需求
B.医护人员不足，巡诊频次不够
C.缺乏专职的养老护理人员
D.医保报销政策不衔接
E.敬老院硬件设施不达标
F.信息化水平低，信息不互通
G.其他
21. 21 据您了解，乡镇卫生院与敬老院之间的医疗服务协作方式是？ 单选题
A.医生定期巡诊
B.医生驻点服务
C.仅提供紧急情况下的转诊
D.基本没有实质性协作
E.不清楚
22. 22 您认为农村老年人“居家—社区—机构—医院”之间最突出的服务断点是？【请选择最重要的3项】 多选题
A.居家缺乏专业上门护理
B.社区养老服务设施不足
C.乡镇卫生院康复护理能力弱
D.敬老院医疗服务跟不上
E.从基层到上级医院的转诊不畅
F.临终关怀服务缺失
G.其他
23. 23 据您了解，从居家养老到临终关怀，目前最缺乏的服务环节是？【请选择最重要的3项】 多选题
A.预防保健和健康管理
B.常见病、多发病的基层诊疗
C.康复护理服务
D.长期照护（含上门护理）
E.安宁疗护/临终关怀
F.心理健康服务
G.其他
24. 24 您认为提升基层老年健康服务能力最急需的措施是？【请选择最重要的3项】 多选题
A.增加基层医护人员编制和待遇
B.加强家庭医生团队建设
C.完善上门护理服务规范和法律保障
D.将更多服务项目纳入医保
E.加大财政投入，改善设施设备
F.推进信息化建设，实现数据共享
G.其他
25. 25 您认为家庭医生签约服务如何才能从“签而不约”变为“签而有约”？有什么具体建议？ 填空题（多行文本）
26. 26 您对上门护理服务的法律风险防范和收费标准有什么建议？ 填空题（多行文本）
27. 27 您对推进农村“两院一体”医养结合服务有什么建议？ 填空题（多行文本）
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