武陵山区留守老年心脑共病患者健康评估调查问卷

1. 您好！我们是湘雅二医院研究团队，正在开展武陵山区老年人健康调查，以便为您提供更好的医疗服务。问卷匿名，约需5分钟。感谢配合！
2. ——知情同意——
一、基本情况
3. 1. 年龄:____岁 【填空】
4. 2. 性别:
5. 3. 居住地:○永定区 ○武陵源区 ○慈利县 ○桑植县 ○其他______
6. 4. 居住类型:
7. 5. 婚姻状况:
8. 6. 目前与谁同住?【多选】
9. 7. 子女多久回家看您一次?
二、患病与用药情况
10. 8. 是否患有以下疾病?【多选】
11. 9. 患上述疾病累计____年了 【填空】
12. 10. 您是否每天按时服药?
13. 11. 您是否擅自减药或停药?
14. 12. 擅自减药或停药的主要原因?【多选】
15. 13. 您最近一次血压是多少?____/____mmHg ○记不清了
三、日常活动能力
16. 14.下面是一些日常活动，请选择最符合您的情况
  • 完全自理
  • 需部分帮助
  • 完全依赖
洗澡
穿衣
上厕所
上下床
吃饭
控制大小便
17. 15. 过去6个月是否摔倒过?
四、心理状态评估
18. 16.过去一周内，您是否有以下感受？
  • 是
  • 否
觉得生活空虚
常常感到无助
觉得活着没意思
心情低落
觉得处境没有希望
19. 17. 从您家到最近的医疗点需要多长时间?
20. 18. 平时谁陪您看病?
21. 19. 您认为看病最困难的是什么?【多选】
22. 20. 以下说法是否正确?【矩阵量表题】
23. 21· 高血压需要长期服药:
24. 22. 您希望社区提供哪些服务?【多选】
25. 23. 您是否愿意参加健康讲座或慢病管理活动?
结束语:
感谢您的参与！祝您身体健康，生活愉快！
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