T2-对照组
二、一般资料调查表
1. 科室
2. 住院号
3. 姓名
4. 体重（kg）
5. BMI（kg/m²）
四、躯体功能测量
（一）握力测量
1. 基线（kg）
2. 出院日（kg）
3. 出院后30天（kg）
（二）“站起-走”计时测试（3 米）
1. 基线（秒）
2. 出院日（秒）
3. 出院后30天（秒）
（1）步态及可能会摔倒的危险性
A. 正常 1分
B. 非常轻微异常 2分
C. 轻度异常 3分
D. 中度异常 4分
E. 重度异常 5分
（2）使用助行具的评分
A. 未使用 1分
B. 单脚拐 2分
C. 四脚拐 3分
D. 助行器 4分
时间结果分类
A. <10秒，可自由活动
B. <20秒，大部分可独立活动
C. 20-29秒，活动不稳定
（三）SPPB
1. 平衡测验
1.1 双脚并拢站立
A. 未坚持10秒（0分）
B. 坚持10秒（1分）
1.2 半串联站立
A. 未坚持10秒（0分）
B. 坚持10秒（1分）
1.3 串联站立
A. 坚持＜3秒（0分）
B. 坚持3~9.99秒（1分）
C. 坚持10秒（2分）
2. 4米步行速度
A. 不能步行（0分）
B. 时间超过8.70s（1分）
C. 时间在6.21~8.70s（2分）
D. 时间在4.82~6.20s（3分）
E. 时间小于4.82s（4分）
3. 5次坐站测验（最大速度）：站立时计数
A. 不能完成5次站立或完成时间≥60s（0分）
B. 完成时间≥16.70s（1分）
C. 完成时间在13.70~16.69s（2分）
D. 完成时间在11.20~13.69s（3分）
E. 完成时间≤11.19s（4分）
SPPB总分 （0-12分）
（四）6分钟步行试验（6-MWT）
1. 服用药物
名称
剂量
2.1 生命体征记录—开始测试
心率
呼吸
血压
SpO2
Borg呼吸困难评分
2.2 生命体征记录—测试结束
心率
呼吸
血压
SpO2
Borg呼吸困难评分
3. 步行距离
4. 试验中患者出现的症状（心绞痛、呼吸困难、疼痛不耐受等）
5. 中途是否有暂停或停止
A. N（否）
B. Y（是）
6. 6-MWT的正常预计值
男性：757×身高（m）-5.02×年龄（yr）-1.76×体重（kg）-309
女性：211×身高（m）-5.78×年龄（yr）-2.29×体重（kg）+607
五、巴氏指数(BI)评定量表
1. 控制大便
A. 0=失禁或昏迷
B. 5=偶尔失禁
C. 10=能控制
2. 控制小便
A. 0=失禁或昏迷或需由他人导尿
B. 5=偶尔失禁
C. 10=能控制
3. 修饰
A. 0=需帮助
B. 5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须
4. 用厕
A. 0=依赖别人
B. 5=需部分帮助
C. 10=自理
5. 进食
A. 0=依赖别人
B. 5=需部分帮助（夹饭、盛饭、切面包）
C. 10=全面自理
6. 转移（床→椅）
A. 0=完全依赖别人，不能坐
B. 5=需大量帮助（2人），能坐
C. 10=需少量帮助（1人）或指导
D. 15=自理
7. 平地行走（在病房及其周围，不包括走远路）
A. 0=不能动
B. 5=在轮椅上独立行动
C. 10=需1人帮助步行（体力或语言指导）
D. 15=独立步行（可用辅助器）
8. 穿衣
A. 0=依赖
B. 5=需部分帮助
C. 10=自理（系开纽扣、关、开拉锁和穿鞋）
9. 上楼梯（上下一段楼梯，用手杖也算独立）
A. 0=不能
B. 5=需帮助（体力或语言指导）
C. 10=自理
10. 洗澡
A. 0=依赖
B. 5=自理
巴氏指数BI总分 （0-100分）
八、术后恢复质量量表-15（QoR-15）
1. 呼吸顺畅
A. 0
B. 1
C. 2
D. 3
E. 4
F. 5
G. 6
H. 7
I. 8
J. 9
K. 10
2. 食欲好
A. 0
B. 1
C. 2
D. 3
E. 4
F. 5
G. 6
H. 7
I. 8
J. 9
K. 10
3. 感觉放松
A. 0
B. 1
C. 2
D. 3
E. 4
F. 5
G. 6
H. 7
I. 8
J. 9
K. 10
4. 睡眠质量好
A. 0
B. 1
C. 2
D. 3
E. 4
F. 5
G. 6
H. 7
I. 8
J. 9
K. 10
5. 能够自理个人卫生
A. 0
B. 1
C. 2
D. 3
E. 4
F. 5
G. 6
H. 7
I. 8
J. 9
K. 10
6. 能与家人朋友交流
A. 0
B. 1
C. 2
D. 3
E. 4
F. 5
G. 6
H. 7
I. 8
J. 9
K. 10
7. 得到医务人员医疗支持
A. 0
B. 1
C. 2
D. 3
E. 4
F. 5
G. 6
H. 7
I. 8
J. 9
K. 10
8. 能够从事工作或家庭活动
A. 0
B. 1
C. 2
D. 3
E. 4
F. 5
G. 6
H. 7
I. 8
J. 9
K. 10
9. 感觉舒适并能自我控制
A. 0
B. 1
C. 2
D. 3
E. 4
F. 5
G. 6
H. 7
I. 8
J. 9
K. 10
10. 总体上感觉健康
A. 0
B. 1
C. 2
D. 3
E. 4
F. 5
G. 6
H. 7
I. 8
J. 9
K. 10
B卷（注意选项顺序与A卷相反）
11. 轻度疼痛
A. 10
B. 9
C. 8
D. 7
E. 6
F. 5
G. 4
H. 3
I. 2
J. 1
K. 0
12. 剧烈疼痛
A. 10
B. 9
C. 8
D. 7
E. 6
F. 5
G. 4
H. 3
I. 2
J. 1
K. 0
13. 恶心呕吐
A. 10
B. 9
C. 8
D. 7
E. 6
F. 5
G. 4
H. 3
I. 2
J. 1
K. 0
14. 感到紧张焦虑
A. 10
B. 9
C. 8
D. 7
E. 6
F. 5
G. 4
H. 3
I. 2
J. 1
K. 0
15. 感到悲伤抑郁
A. 10
B. 9
C. 8
D. 7
E. 6
F. 5
G. 4
H. 3
I. 2
J. 1
K. 0
QoR-15 总分 （0-150分）
九、医院焦虑抑郁量表（HADS）
1. 我感到紧张（或痛苦）[A]
A. 0-根本没有
B. 1-有时候
C. 2-大多时候
D. 3-几乎所有时候
2. 我对以往感兴趣的事情还是有兴趣[D]
A. 0-肯定一样
B. 1-不像以前那样多
C. 2-只有一点
D. 3-基本上没有了
3. 我感到有点害怕好像预感到什么可怕的事情要发生[A]
A. 0-根本没有
B. 1-有一点，但并不使我苦恼
C. 2-是有，不太严重
D. 3-非常肯定和十分严重
4. 我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面[D]
A. 0-我经常这样
B. 1-现在已经不太这样了
C. 2-现在肯定是不太多了
D. 3-根本没有
5. 我的心中充满烦恼[A]
A. 0-偶然如此
B. 1-时时，但不经常
C. 2-常常如此
D. 3-大多数时间
6. 我感到愉快[D]
A. 0-大多数时间
B. 1-有时
C. 2-并不经常
D. 3-根本没有
7. 我能够安闲而轻松地坐着[A]
A. 0-肯定
B. 1-经常
C. 2-并不经常
D. 3-根本没有
8. 我对自己的仪容失去兴趣[D]
A. 0-我仍然像以往一样关心
B. 1-我可能不是非常关心
C. 2-经常
D. 3-肯定
9. 我有点坐立不安，好像感到非要活动不可[A]
A. 0-根本没有
B. 1-并不很少
C. 2-是不少
D. 3-确实非常多
10. 我对一切都是乐观地向前看[D]
A. 0-差不多是这样
B. 1-并不完全是这样
C. 2-很少这样做
D. 3-几乎从不这样做
11. 我突然发现有恐慌感[A]
A. 0-根本没有
B. 1-并非经常
C. 2-确实很经常
D. 3-非常肯定，十分严重
12. 我好像感到情绪在渐渐低落[D]
A. 0-根本没有
B. 1-有时
C. 2-很经常
D. 3-几乎所有时间
13. 我感到有点害怕，好像某个内脏器官变坏了[A]
A. 0-根本没有
B. 1-有时
C. 2-很经常
D. 3-非常经常
14. 我能欣赏一本好书或意向好的广播或电视节目[D]
A. 0-常常如此
B. 1-有时
C. 2-并非经常
D. 3-很少
焦虑亚量表得分（HADS-A） （0-21分）
焦虑亚量表的评分（在评分时，以8分为起点，即包括可疑及有症状者均为阳性）
A. 0-7分:无症状
B. 8-10分:可疑存在
C. 11-21分:肯定存在
抑郁亚量表得分（HADS-D） （0-21分）
抑郁亚量表的评分（在评分时，以8分为起点，即包括可疑及有症状者均为阳性）
A. 0-7分:无症状
B. 8-10分:可疑存在
C. 11-21分:肯定存在
关闭
更多问卷
复制此问卷