T0-对照组
二、一般资料调查表
1. 科室
2. 住院号
3. 姓名
4. 床号
5. 联系电话
6. 住院日期
7. 手术日期
8. 出院日期
9. 性别
A. 男
B. 女
10. 年龄（岁）
11. 身高（m）
12. 体重（kg）
13. BMI（kg/m²）
14. 您的长期居住地
A. 城镇
B. 农村
15. 居住方式
A. 与配偶居住
B. 与子女同住
C. 独居在家
D. 养老院/养老机构
E. 其他
16. 文化程度
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专
E. 大学及以上
17. 婚姻状况
A. 未婚
B. 已婚
C. 离异或丧偶
18. 医疗费用支付方式
A. 自费
B. 城镇医保
C. 农村医保
D. 其他
19. 家庭人均月收入
A. 5000元以上
B. 3000-4999元
C. 1000-2999元
D. 1000元以下
20. 共病（根据病例自行填写）
21. 共病（Charlson合并症指数得分）
22. 日常锻炼习惯（每周中等强度锻炼总时间）
A. 几乎不锻炼（≤0.5h/周）
B. 很少锻炼（0.5~1h/周）
C. 偶尔锻炼（1~2h/周）
D. 经常锻炼（>2.5h/周）
23. 术前白蛋白
A. <40g/L
B. ≥40g/L
24. 术前血红蛋白（g/L）
A. 男性<130g/L / 女性<115g/L
B. 男性≥130g/L / 女性≥115g/L
25. 美国麻醉医师协会分级（ASA）
A. 1级
B. 2级
C. 3级
D. 4级
26. 肿瘤位置
A. 直肠
B. 结肠
27. 癌症分期
A. Ⅰ级
B. Ⅱ级
C. Ⅲ级
D. Ⅳ级
28. 手术级别
A. 3级
B. 4级
29. 手术类型
A. 开腹
B. 腹腔镜
30. 手术方式
A. 右半结肠切除术（结肠癌根治术）
B. 横结肠切除术（结肠癌根治术）
C. 左半结肠切除术（结肠癌根治术）
D. 单纯乙状结肠切除术（结肠癌根治术）
E. 局部切除术（直肠癌根治术）
F. 腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）
G. 直肠低位前切除术（Dixon手术）
H. 经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术（Hartmann手术）
I. 其他
31. 造口
A. 有
B. 无
32. 术后首次排气时间
33. 术后首次排便时间
34. 术后首次下床时间（手术后多少小时）
35. 术后住院时间（天）
36. 手术后至出院前是否发生不良结局事件
术后并发症（Clavien-Dindo分级 ）
死亡（死亡日期）
跌倒（次数）
37. 出院后1个月内是否发生不良结局事件
术后并发症（Clavien-Dindo分级 ）
死亡（死亡日期）
跌倒（次数）
非计划再入院（次数）
三、Fried衰弱表型（FP)
1. 体重下降：过去1年中，意外出现体重下降>10磅(4.5kg)或>5.0%体重
A. 是
B. 否
2. 行走时间（4.57m）
男性：身高 ≤173cm；≥7s
男性：身高 ＞173cm；≥6s
女性：身高 ≤159cm；≥7s
女性：身高 ＞159cm；≥6s
3. 握力(kg)
男性：BMI ≤24.0kg/m²；≤29
男性：BMI 24.1-26.0kg/m²；≤30
男性：BMI 26.1-28.0kg/m²；≤30
男性：BMI ＞28kg/m²；≤32
女性：BMI≤23.0kg/m²；≤17
女性：BMI 23.1-26.0kg/m²；≤17.3
女性：BMI 26.1-29.0kg/m²；≤18
女性：BMI ＞29.0kg/m²；≤21
4. 体力活动
男性＜383kcal/周（约散步2.5h）
女性＜270kcal/周（约散步2.0h）
5. 疲乏：选用CES-D中的两个问题，
其中任一问題得分2-3分被视为衰弱
您过去的1周内以下现象发生了几天?（1）我感觉我做每一件事都需要经过努力。（2）我提不起来劲做事。
A. <1d（0分）
B. 1-2d（1分）
C. 3-4d（2分）
D. >4d（3分）
FP衰弱总分
A. 0分
B. 1分
C. 2分
D. 3分
E. 4分
F. 5分
FP衰弱状态
A. 无衰弱（0分）
B. 衰弱前期（1-2分）
C. 衰弱（≥3分）
四、躯体功能测量
（一）握力测量
1. 基线（kg）
2. 出院日（kg）
3. 出院后30天（kg）
（二）“站起-走”计时测试（3 米）
1. 基线（秒）
2. 出院日（秒）
3. 出院后30天（秒）
（1）步态及可能会摔倒的危险性
A. 正常 1分
B. 非常轻微异常 2分
C. 轻度异常 3分
D. 中度异常 4分
E. 重度异常 5分
（2）使用助行具的评分
A. 未使用 1分
B. 单脚拐 2分
C. 四脚拐 3分
D. 助行器 4分
时间结果分类
A. <10秒，可自由活动
B. <20秒，大部分可独立活动
C. 20-29秒，活动不稳定
（三）SPPB
1. 平衡测验
1.1 双脚并拢站立
A. 未坚持10秒（0分）
B. 坚持10秒（1分）
1.2 半串联站立
A. 未坚持10秒（0分）
B. 坚持10秒（1分）
1.3 串联站立
A. 坚持＜3秒（0分）
B. 坚持3~9.99秒（1分）
C. 坚持10秒（2分）
2. 4米步行速度
A. 不能步行（0分）
B. 时间超过8.70s（1分）
C. 时间在6.21~8.70s（2分）
D. 时间在4.82~6.20s（3分）
E. 时间小于4.82s（4分）
3. 5次坐站测验（最大速度）：站立时计数
A. 不能完成5次站立或完成时间≥60s（0分）
B. 完成时间≥16.70s（1分）
C. 完成时间在13.70~16.69s（2分）
D. 完成时间在11.20~13.69s（3分）
E. 完成时间≤11.19s（4分）
SPPB总分 （0-12分）
（四）6分钟步行试验（6-MWT）
1. 服用药物
名称
剂量
2.1 生命体征记录—开始测试
心率
呼吸
血压
SpO2
Borg呼吸困难评分
2.2 生命体征记录—测试结束
心率
呼吸
血压
SpO2
Borg呼吸困难评分
3. 步行距离
4. 试验中患者出现的症状（心绞痛、呼吸困难、疼痛不耐受等）
5. 中途是否有暂停或停止
A. N（否）
B. Y（是）
6. 6-MWT的正常预计值
男性：757×身高（m）-5.02×年龄（yr）-1.76×体重（kg）-309
女性：211×身高（m）-5.78×年龄（yr）-2.29×体重（kg）+607
五、巴氏指数(BI)评定量表
1. 控制大便
A. 0=失禁或昏迷
B. 5=偶尔失禁
C. 10=能控制
2. 控制小便
A. 0=失禁或昏迷或需由他人导尿
B. 5=偶尔失禁
C. 10=能控制
3. 修饰
A. 0=需帮助
B. 5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须
4. 用厕
A. 0=依赖别人
B. 5=需部分帮助
C. 10=自理
5. 进食
A. 0=依赖别人
B. 5=需部分帮助（夹饭、盛饭、切面包）
C. 10=全面自理
6. 转移（床→椅）
A. 0=完全依赖别人，不能坐
B. 5=需大量帮助（2人），能坐
C. 10=需少量帮助（1人）或指导
D. 15=自理
7. 平地行走（在病房及其周围，不包括走远路）
A. 0=不能动
B. 5=在轮椅上独立行动
C. 10=需1人帮助步行（体力或语言指导）
D. 15=独立步行（可用辅助器）
8. 穿衣
A. 0=依赖
B. 5=需部分帮助
C. 10=自理（系开纽扣、关、开拉锁和穿鞋）
9. 上楼梯（上下一段楼梯，用手杖也算独立）
A. 0=不能
B. 5=需帮助（体力或语言指导）
C. 10=自理
10. 洗澡
A. 0=依赖
B. 5=自理
巴氏指数BI总分 （0-100分）
六、工具性日常生活能力量表（IADL）
1. 使用电话的能力
A. 独立使用电话，含查电话簿、拨号等（1分）（必须会拨号）
B. 仅可拨熟悉的电话号码（1分）
C. 仅会接电话，不会拨电话（1分）
D. 完全不会使用电话（0分）
2. 购物
A. 独立完成所有购物需求（1分）
B. 独立购买日常生活用品（0分）
C. 每一次上街购物都需要有人（0分）
D. 完全不会上街购物（0分）
3. 做饭
A. 能独立计划、烹煮和摆设一顿适当的饭菜（1分）
B. 如果准备好一切佐料，会做一顿适当的饭菜（0分）
C. 会将已做好的饭菜加热（0分）
D. 需要别人把饭菜煮好、摆好（0分）
4. 家务维持
A. 能做较繁重的家事或需偶尔家事协助（如搬动沙发、擦地板、洗窗户）（1分）
B. 能做较简单的家事，如洗碗、铺床、叠被（1分）
C. 能做家事，但不能达到可被接受的整洁程度（1分）
D. 所有家事都需要别人协助（1分）
E. 完全不会做家务（0分）
5. 洗衣服
A. 清洗自己的所有衣物（1分）
B. 只清洗小件衣物（1分）
C. 完全依赖他人（0分）
6. 使用交通工具
A. 能够自己搭乘大众运输工具或开车（1分）（知道乘哪一路车并自己去）
B. 能够自己搭乘出租车但不会搭乘大众交通工具（1分）
C. 当有人陪同可搭乘大众交通工具（1分）
D. 当有人协助可搭乘出租车（0分）
E. 完全不能出门（0分）
7. 药物服用
A. 能自己负责在正确的时间服用正确的药物（1分）
B. 如果事先准备好服用的药物份量，可自行服用（0分）
C. 不能自己服用药物（0分）
8. 家庭财务处理
A. 可以独立处理财务（1分）（指能自己买东西、找零钱、算钱等）
B. 可以处理日常的购买，但需要别人协助（1分）
C. 不能处理财产（0分）
IADL总分 （0-8分）
七、欧洲癌症研究与治疗组织生命质量测定量表（EORTC QLQ--C30）
1. 您在做一些费力的活动（如搬运重的购物袋或行李箱）时是否感到困难?
A. 没有（1分）
B. 有点（2分）
C. 较多（3分）
D. 很多（4分）
2. 长途步行，您是否感到困难?
A. 没有（1分）
B. 有点（2分）
C. 较多（3分）
D. 很多（4分）
3. 在屋外短途散步，您是否感到困难?
A. 没有（1分）
B. 有点（2分）
C. 较多（3分）
D. 很多（4分）
4. 您一天中是否大部分时间要躺在床上或坐在椅子上?
A. 没有（1分）
B. 有点（2分）
C. 较多（3分）
D. 很多（4分）
5. 您吃饭、穿衣、洗澡和上厕所时是否需要别人帮助?
A. 没有（1分）
B. 有点（2分）
C. 较多（3分）
D. 很多（4分）
6. 您是否觉得您的工作和日常活动因疾病受到了限制?
A. 没有（1分）
B. 有点（2分）
C. 较多（3分）
D. 很多（4分）
7. 您是否觉得您的业余爱好、展品、其他消遣活动因疾病受到了限制?
A. 没有（1分）
B. 有点（2分）
C. 较多（3分）
D. 很多（4分）
8. 您有过气促吗?
A. 没有（1分）
B. 有点（2分）
C. 较多（3分）
D. 很多（4分）
9. 有过疼痛吗?
A. 没有（1分）
B. 有点（2分）
C. 较多（3分）
D. 很多（4分）
10. 您曾（因病）需要休息吗?
A. 没有（1分）
B. 有点（2分）
C. 较多（3分）
D. 很多（4分）
11. 睡眠困难吗?
A. 没有（1分）
B. 有点（2分）
C. 较多（3分）
D. 很多（4分）
12. 您曾感到虚弱吗?
A. 没有（1分）
B. 有点（2分）
C. 较多（3分）
D. 很多（4分）
13. 您曾感到没有胃口吗?
A. 没有（1分）
B. 有点（2分）
C. 较多（3分）
D. 很多（4分）
14. 您曾感到恶心吗?
A. 没有（1分）
B. 有点（2分）
C. 较多（3分）
D. 很多（4分）
15. 您曾呕吐过吗?
A. 没有（1分）
B. 有点（2分）
C. 较多（3分）
D. 很多（4分）
16. 您曾有过便秘吗?
A. 没有（1分）
B. 有点（2分）
C. 较多（3分）
D. 很多（4分）
17. 您曾有过腹泻吗?
A. 没有（1分）
B. 有点（2分）
C. 较多（3分）
D. 很多（4分）
18. 您感到过疲乏吗?
A. 没有（1分）
B. 有点（2分）
C. 较多（3分）
D. 很多（4分）
19. 疼痛妨碍您的日常活动吗?
A. 没有（1分）
B. 有点（2分）
C. 较多（3分）
D. 很多（4分）
20. 您难以集中精力做事吗，如读报纸或看电视?
A. 没有（1分）
B. 有点（2分）
C. 较多（3分）
D. 很多（4分）
21. 您曾感到紧张吗?
A. 没有（1分）
B. 有点（2分）
C. 较多（3分）
D. 很多（4分）
22. 您对您的疾病担心吗?
A. 没有（1分）
B. 有点（2分）
C. 较多（3分）
D. 很多（4分）
23. 您曾感到容易动怒吗?
A. 没有（1分）
B. 有点（2分）
C. 较多（3分）
D. 很多（4分）
24. 您曾感到压抑吗?
A. 没有（1分）
B. 有点（2分）
C. 较多（3分）
D. 很多（4分）
25. 您感到记事困难吗?
A. 没有（1分）
B. 有点（2分）
C. 较多（3分）
D. 很多（4分）
26. 您的身体情况或医疗干扰了您的家庭生活吗?
A. 没有（1分）
B. 有点（2分）
C. 较多（3分）
D. 很多（4分）
27. 您的身体情况或医疗干扰了您的社交活动吗?
A. 没有（1分）
B. 有点（2分）
C. 较多（3分）
D. 很多（4分）
28. 您的身体情况或医疗引起您经济困难吗?
A. 没有（1分）
B. 有点（2分）
C. 较多（3分）
D. 很多（4分）
29. 您怎样评价您过去一周内的总体健康情况?
A. 1（非常差）
B. 2
C. 3
D. 4
E. 5
F. 6
G. 7（非常好）
30. 您怎样评价您过去一周内的总生命质量?
A. 1（非常差）
B. 2
C. 3
D. 4
E. 5
F. 6
G. 7（非常好）
九、医院综合焦虑抑郁量表（HADS）
1. 我感到紧张（或痛苦）[A]
A. 0-根本没有
B. 1-有时候
C. 2-大多时候
D. 3-几乎所有时候
2. 我对以往感兴趣的事情还是有兴趣[D]
A. 0-肯定一样
B. 1-不像以前那样多
C. 2-只有一点
D. 3-基本上没有了
3. 我感到有点害怕好像预感到什么可怕的事情要发生[A]
A. 0-根本没有
B. 1-有一点，但并不使我苦恼
C. 2-是有，不太严重
D. 3-非常肯定和十分严重
4. 我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面[D]
A. 0-我经常这样
B. 1-现在已经不太这样了
C. 2-现在肯定是不太多了
D. 3-根本没有
5. 我的心中充满烦恼[A]
A. 0-偶然如此
B. 1-时时，但不经常
C. 2-常常如此
D. 3-大多数时间
6. 我感到愉快[D]
A. 0-大多数时间
B. 1-有时
C. 2-并不经常
D. 3-根本没有
7. 我能够安闲而轻松地坐着[A]
A. 0-肯定
B. 1-经常
C. 2-并不经常
D. 3-根本没有
8. 我对自己的仪容失去兴趣[D]
A. 0-我仍然像以往一样关心
B. 1-我可能不是非常关心
C. 2-经常
D. 3-肯定
9. 我有点坐立不安，好像感到非要活动不可[A]
A. 0-根本没有
B. 1-并不很少
C. 2-是不少
D. 3-确实非常多
10. 我对一切都是乐观地向前看[D]
A. 0-差不多是这样
B. 1-并不完全是这样
C. 2-很少这样做
D. 3-几乎从不这样做
11. 我突然发现有恐慌感[A]
A. 0-根本没有
B. 1-并非经常
C. 2-确实很经常
D. 3-非常肯定，十分严重
12. 我好像感到情绪在渐渐低落[D]
A. 0-根本没有
B. 1-有时
C. 2-很经常
D. 3-几乎所有时间
13. 我感到有点害怕，好像某个内脏器官变坏了[A]
A. 0-根本没有
B. 1-有时
C. 2-很经常
D. 3-非常经常
14. 我能欣赏一本好书或意向好的广播或电视节目[D]
A. 0-常常如此
B. 1-有时
C. 2-并非经常
D. 3-很少
焦虑亚量表得分（HADS-A） （0-21分）
焦虑亚量表的评分（在评分时，以8分为起点，即包括可疑及有症状者均为阳性）
A. 0-7分:无症状
B. 8-10分:可疑存在
C. 11-21分:肯定存在
抑郁亚量表得分（HADS-D） （0-21分）
抑郁亚量表的评分（在评分时，以8分为起点，即包括可疑及有症状者均为阳性）
A. 0-7分:无症状
B. 8-10分:可疑存在
C. 11-21分:肯定存在
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