ZHCJ26007915001（精油睡眠喷雾）-D15问卷

一、受试者基础信息

1. 你的姓名

2. 你的入组号

二、匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）简易问卷

3. Q1:近一个月，您通常每晚几点上床睡觉

4. Q2:上床后，平均多久才能睡着（单位：分钟）

5. Q3:近一个月，您通常早上几点起床

6. Q4:每晚实际睡着总时长（单位：小时）

7. Q5：问题如下所示

无
每周不足1次
每周1-2次
每周≥3次

a.30分钟以上无法入睡

b.半夜易醒、早醒无法再睡

c.夜间起夜上厕所

d.呼吸不畅、憋气

e.打鼾、咳嗽惊醒

f.夜间感觉太冷

g.夜间感觉太热

h.噩梦惊醒

i.身体疼痛干扰睡眠

j.其他影响睡眠原因（同选频率）

8. Q6:整体评价近1个月睡眠质量

非常好一般较差很差

9. Q7:近1个月服用安眠药频率

非常好一般较差很差

10. Q8:白天困倦、想睡觉的频率

非常好一般较差很差

11. Q9：睡眠差影响工作、生活、社交程度

无影响轻微影响中度影响严重影响

三、阿森斯失眠量表（AIS）问卷

12. 入睡时间（关灯后到睡着）

没问题轻微延迟显著延迟延迟严重或整夜没睡夜间苏醒

13. 夜间苏醒

没问题轻微影响显著影响严重频繁醒或整夜没睡

14. 比预期时间早醒

无早醒轻微提早显著提早严重早醒、醒后无法再睡

15. 总睡眠时间

睡眠充足轻微不足显著不足严重不足或几乎没睡

16. 整体睡眠质量（不看时长，只看睡得舒不舒服）

满意轻微不满显著不满极差、完全没休息

17. 白天情绪状态

情绪正常轻微低落明显压抑低落严重烦躁抑郁

18. 白天身体/脑力功能（记忆力、注意力、体力）

不受影响轻微下降明显变差严重影响工作生活

19. 白天困倦、想打瞌睡

完全不困轻微犯困经常犯困控制不住想睡觉

四、满意度问卷

20. 对产品气味感到满意

非常不同意

1

2

3

4

5

非常同意

21. 使用产品过程中感受愉悦

非常不同意

1

2

3

4

5

非常同意

22. 产品能够缩短入睡时间

非常不同意

1

2

3

4

5

非常同意

23. 产品能够延长实际睡眠时长

非常不同意

1

2

3

4

5

非常同意

24. 产品能够减少夜间觉醒次数，提高睡眠连续性

非常不同意

1

2

3

4

5

非常同意

25. 产品能够减少夜间觉醒次数，提高睡眠连续性

非常不同意

1

2

3

4

5

非常同意

26. 产品能有效改善睡眠质量

非常不同意

1

2

3

4

5

非常同意

27. 使用产品后次日晨起后更清醒、疲劳感较以往明显减少

非常不同意

1

2

3

4

5

非常同意

28. 产品有效改善失眠状态

非常不同意

1

2

3

4

5

非常同意

29. 使用产品期间，未出现由产品引起的过敏现象

非常不同意

1

2

3

4

5

非常同意

30. 使用产品期间，未出现由产品引起其他未提及的不良反应

非常不同意

1

2

3

4

5

非常同意

31. 总体对样品很满意，愿意推荐给朋友使用

非常不同意

1

2

3

4

5

非常同意

五、其他问题

32. 你对气味的第一感受

非常喜欢比较喜欢一般不太喜欢很不喜欢

33. 你觉得这个气味的浓度

太淡了偏淡刚好偏浓太浓了

34. 放松/安抚效果（分值越高安抚效果越好）

1分

1

2

3

4

5

5分

35. 包装颜值（分值越高颜值效果越高）

1分

1

2

3

4

5

5分

36. 整体体验（分值越高体验感越好）

1分

1

2

3

4

5

5分

37. 用三个词形容这个气味，你会用哪三个词？（开放题）

38. 这个气味让你联想到什么场景或画面?（开放题）

39. 如果让你改进这款产品的一个地方？你会改什么？

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