青囊护童・本草驱蚊”——社区中医药童趣实践活动报名前问卷（家长填写）
1. 儿童姓名
2. 年龄
3. 家长联系电话（填两个，方便联系）
4. 孩子是否存在艾草、干花、花粉类植物过敏史？
A.无过敏
B.艾草草本过敏
C.干花花粉过敏
D.其他过敏
5. 孩子有无哮喘、肢体伤病、运动受限等身体状况？
A.身体健康无特殊情况
B.有，具体说明
6. 4. 孩子日常社交表达状态属于？
A.开朗主动，愿意集体分享
B.内向慢热，较少主动发言
C.情绪敏感，需要专人安抚
7. 5. 孩子更喜欢哪种类型活动（可多选）
中医药科普讲解
手工DIY制作
八段锦养生运动
心理互动游戏
8. 孩子独立完成手工的能力如何？
完全独立完成
部分步骤需要协助
全程需要家长陪同
9. 您对于活动中的情绪分享、书信互动环节持什么态度？
非常支持
顺其自然，看孩子意愿
不太赞同
10. 您希望本次活动科普知识难度是？
简单童趣，适合低龄儿童
难度适中，兼顾趣味与知识
11. 您报名参加本次活动最主要的需求是（可多选）
学习夏季防疫、中医药健康知识
体验传统国风手工
练习八段锦增强体质
引导孩子学会情绪管理
12. 对于本次活动，您有其他需求、顾虑或建议吗？
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