养老服务调查问卷（机构老人）

您好！我们是北京卫生职业学院“青护余晖社会实践团”，正在开展一项关于老年人生活状况与服务需求的调研。本次问卷旨在了解您对养老服务的真实感受与建议，以便为提升养老服务质量、完善社区居家照护体系提供参考。问卷采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析，我们承诺严格保密。感谢您的支持与配合！
1. 您的性别
2. 您的年龄
3. 您的文化程度
4. 您目前的居住情况
5. 您的个人月收入（或家庭可支配养老费用）大约为
6. 您在本机构居住的房间类型是
7. 您每个月承担的养老费用（含床位、餐饮、基础护理等）大约为
8. 您对目前居住的房间整体感受（整洁度、采光、通风、空间大小等）
9.

您认为当前机构内护工与老人的配比是否合理？

10. 您平时最喜欢的活动（可多选）［多选题］
11. 您是否有常见慢性疾病（如高血压、糖尿病、关节炎等）？［单选题］
12. 您希望院里提供的健康服务（可多选）［多选题］
13. 您是否需要上门护理服务（如助浴、康复、陪诊等）？［单选题］
14. 您是否需要更个性化的生活服务（如适合自己的饮食、专属活动安排）？［单选题］
15. 您是否考虑过将来转为居家养老（即搬回家中，接受上门服务）？［单选题］
16.  您认为当前养老服务中最需要改善的方面是？（可多选）［多选题］
17. 如果有一个平台能提供经过专业培训的护理人员信息，并保障服务质量，您会使用吗？［单选题］
18. 您对养老服务还有什么具体的建议或需求？（请填写）［填空题］
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