2026年7月附一肠癌随访问卷（新）

我们想了解有关您和您的健康以及您的生活习惯的一些情况，请您亲自或在家属的帮助下回答下面的问题，这里的答案没有“对”与“错”之分，只求您如实填写、勾选符合您实际情况的内容，您所提供的信息我们将严格保密。
第一部分 基本情况
1. 编号：CRC_________                               姓名：_______________                      随访日期：______________
生存情况
失访情况
若存活
4.
现在体重：___________kg
是否行放化疗治疗？（本随访周期，半年/一年内的情况）
6. 放疗/化疗了_________疗程   
7. 请告诉我们您所接受放疗或化疗的过程：

1.放疗 2.化疗___；开始治疗时间：_________；结束治疗时间：_________；几个疗程：_____； 治疗医院名称：__________

1.放疗 2.化疗___；开始治疗时间：_________；结束治疗时间：_________；几个疗程：_____； 治疗医院名称：__________

1.放疗 2.化疗___；开始治疗时间：_________；结束治疗时间：_________；几个疗程：_____； 治疗医院名称：__________

1.放疗 2.化疗___；开始治疗时间：_________；结束治疗时间：_________；几个疗程：_____； 治疗医院名称：__________
术后是否复发（转移）
复发（转移）部位在哪里
复发日期（注：多数患者会将“转移”也理解为“复发”）
出院后是否有其他不舒服或医院检查出疾病？
具体是：
对该疾病怎么处理
治疗的情况如何
有无并发症
并发症名称
若死亡
患者是什么时候去世的
去世的原因是什么
患者生前是否复发过
20. 复发次数：___    复发转移部位：____________   复发日期1：____________  复发日期2：____________
您有大肠造瘘吗
第二部分 肠道功能


造口是否回纳
诊断是否为直肠癌
限没有大肠造瘘/已还纳的病人回答（直肠）

Wexner肛门失禁评分表
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
成形便失禁
稀便失禁
硬结（干硬便）失禁
气体失禁
是否需要衬垫（是否需要依赖卫生护垫防止污染）
生活方式是否改变？（失禁对社交、工作等日常活动的影响程度）
中文版MSKCC肠道功能问卷（以下问题均为在过去四周里）

您通常每天大便几次？

便频便急

  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
当您感觉要排便时，您不得不冲到厕所？
当您感觉要排便时，您能等待（忍）15分钟再去厕所吗?
前一次排便后，您会在 15 分钟内再次排便吗？
前一次排便后，您会在 60 分钟内再次排便吗？
您曾经腹泻吗?（不成形、水样便）
您曾经排稀便吗？（略微成形，成糊状）
您曾经使用药物（如泻立停）来减少排便次数吗?
白天时，您弄脏过（漏便）您的内衣吗？
白天时，您曾经在内衣内使用纸巾、尿布或垫子以防漏便吗？
睡觉时，您弄脏过（漏便）您的内衣吗？
您的肠道功能问题影响您的日常活动了吗？
排便受饮食影响
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
摄入某种固体食物会增加每日的排便次数吗？
饮用某种液体会增加每日的排便次数吗？
您曾经通过限制摄入固体食物的种类来控制排便吗？
您曾经通过限制摄入液体食物的种类来控制排便吗？
排便感觉异常
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
排便后您会感觉完全排空了您的肠道吗？
您去厕所有规律吗？
您知道要排气（放屁）和要排便这两种感觉的区别吗？
您能控制排气（放屁）吗？
限没有大肠造瘘的病人回答（非直肠癌或从无造口）
  • 没有
  • 有点
  • 相当
  • 非常
您的肠道功能问题影响您的日常活动了吗？
您夜间是否常常排便？
您是否觉得很急但实际上解不出任何大便？
您会不自主的排出大便吗？
您会有过大便便血吗？
您排便有困难吗？
您排便会痛吗？
限有大肠造瘘的病人回答
  • 没有
  • 有点
  • 相当
  • 非常
您害怕别人会听到您的造瘘袋发出的声吗？
您害怕别人会闻到您大便的气味吗？
您担心造瘘袋可能会渗漏吗？
您在照顾您的造瘘方面是否有问题？
您在造瘘附近的皮肤有刺激感吗？
您是否因您的造瘘感到不好意思？
您是否因您的造瘘而感到身体较为不完整？
第六部分 生活饮食习惯

31.
生活饮食习惯简表





1.有无继续饮酒                              每天___次；每周___次；每月___次；基本无___；量___

2.有无继续吸烟                              每天___次；每周___次；每月___次；基本无___；量___

3.有无继续喝茶                              每天___次；每周___次；每月___次；基本无___；量___

4.有无运动、活动                          每天___次；每周___次；每月___次；基本无___；时间（h/min）___

5.食量有无变化                              ___1、变少； 2、变多；3、没变；4、不一定；量___

6.主食吃什么                                  ___1、米饭类；2、面食类；3、杂粮；4、都有；量（碗）___；

7.是否吃豆制品                              每天___次；每周___次；每月___次；基本无___；量___

8.是否吃深色蔬菜                           每天___次；每周___次；每月___次；基本无___；量___

9.是否吃浅色蔬菜                           每天___次；每周___次；每月___次；基本无___；量___ 

10.是否吃瓜、块根、茎类蔬菜与菇类            每天___次；每周___次；每月___次；基本无___；量___ 

11.是否吃紫色菜（紫菜、海带、甘蓝）          每天___次；每周___次；每月___次；基本无___；量___ 

12.是否吃新鲜豆类                         每天___次；每周___次；每月___次；基本无___；量___ 

13.是否吃水果类                             每天___次；每周___次；每月___次；基本无___；量___

14.是否吃畜肉类 （猪肉、牛肉、羊肉）            每天___次；每周___次；每月___次；基本无___；量___

15.是否吃家禽类（鸡、鸭、鹅）      每天___次；每周___次；每月___次；基本无___；量___   

16.是否吃鱼类                                 每天___次；每周___次；每月___次；基本无___；量___

17.是否吃蛋类                                 每天___次；每周___次；每月___次；基本无___；量___

18.是否吃奶类                                 每天___次；每周___次；每月___次；基本无___；量___

19.是否吃菌藻类                              每天___次；每周___次；每月___次；基本无___；量___

20.是否吃坚果类                              每天___次；每周___次；每月___次；基本无___；量___

21.是否喝饮料类                              每天___次；每周___次；每月___次；基本无___；量___

22.是否吃煎炸食物类                        每天___次；每周___次；每月___次；基本无___；量___

23.是否吃腌菜、咸菜、泡菜类          每天___次；每周___次；每月___次；基本无___；量___

      

备注（与病人疾病健康相关的信息）：
更多问卷 复制此问卷